Entre as neoplasias cutâneas, o melanoma cutâneo é uma das mais temidas. De início geralmente insidioso, apresenta índices de cura elevados quando tratado nessa fase. Porém, nos casos tratados tardiamente, inadequadamente tratados ou naqueles em que se observa rápida progressão da doença, o prognóstico é reservado. Estima-se que em 2014 irão ocorrer 76.100 casos novos de melanoma nos Estados Unidos, com aproximadamente 9.710 óbitos, o que significa mais de uma morte por hora naquele país. No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer projeta 5.890 casos novos de melanoma para o mesmo ano.

O melanoma é uma neoplasia maligna oriunda da proliferação descontrolada dos melanócitos, que são células dendríticas localizadas na camada basal da epiderme, originadas embriologicamente da crista neural. Modelos de progressão tumoral teorizam que o melanoma se origina de melanócitos que sofreram hiperplasia e posteriomente displasia, evoluindo para neoplasia. Na fase inicial do desenvolvimento dessa neoplasia, as células tendem a crescer horizontalmente na transição dermoepidérmica, não apresentando potencial de metastatização e caracterizando os melanomas in situ. Essa fase é também conhecida como fase radial de crescimento. Posteriormente, essas células invadem a derme subjacente, formando ninhos celulares e caracterizando a fase vertical de crescimento. É nessa fase que as células adquirem capacidade de invasão vascular e linfática, bem como potencial de metastatização.

O melanoma cutâneo é classificado em subtipos de acordo com o padrão de crescimento das células neoplásicas. O tipo mais frequente é o disseminativo superficial, que corresponde a 70% de todos os melanomas. Caracteriza-se por uma fase de crescimento radial que dura meses ou anos e posteriormente evolui para a fase vertical. O segundo
subtipo mais frequente é o melanoma nodular, que corresponde de 15% a 30% de todos os casos. Apresenta como característica rápida expansão vertical, sendo mais agressivo. Esse subtipo de melanoma por vezes apresenta pouco ou nenhum pigmento melânico, podendo ser confundido clinicamente com granuloma piogênico, carcinoma baso ou espinocelular ou até com nevo inflamado. O lentigomaligno melanoma corresponde a 5% de todos os casos, mas na região da cabeça e pescoço sua frequência relativa se eleva para cerca de 20%. Possui fase radial de crescimento muito prolongada, acometendo principalmente indivíduos após a sexta década de vida. Dependendo da topografia desse tumor na face, a aplicabilidade das margens cirúrgicas convencionais é impossibilitada, o que pode levar a maiores índices de recidiva local, porém raramente evolui com disseminação sistêmica. O melanoma acrolentiginoso constitui 5% de todos os casos mas é o mais frequente nos não brancos, principalmente nas regiões palmoplantares e peri ou subungueais. Também pode apresentar pouca pigmentação, não sendo infrequente o diagnóstico tardio, pois a lesão é clinicamente semelhante ao mal perfurante plantar, úlceras de pressão, verrugas plantares, onicomicoses ou distrofias ungueais. Os melanomas que acometem as mucosas são raros, e as características clínicas previamente descritas para as lesões cutâneas não se aplicam para esse tipo de melanoma, bem como o tratamento. Existe um tipo peculiar e raro de melanoma chamado de melanoma desmoplásico, que se caracteriza por apresentar células fusiformes e pouco ou nenhum pigmento melânico. Apesar de raro, esse tipo de melanoma tem importância pois apresenta altos índices de recidiva local.

O diagnóstico precoce do melanoma cutâneo é vital para o sucesso do tratamento dessa neoplasia, pois nos estádios precoces (tumores não ulcerados com menos de 1 mm de espessura) a sobrevida em dez anos chega a 90%, enquanto nos casos de tumores ulcerados com mais de 4 mm de espessura a sobrevida no mesmo período é menor que 50%. Portanto, a identificação de fatores de risco – e consequentemente de grupos de risco – para o desenvolvimento dessa neoplasia tem sua importância.

Os fatores de risco e consequentemente os grupos de risco para o desenvolvimento do melanoma cutâneo são:

a) indivíduos de pele clara
b) indivíduos com cabelos claros, loiros ou ruivos
c) antecedente pessoal de queimadura solar ou
exposição solar intensa ou prolongada
d) antecedente pessoal e/ou familiar de melanoma
cutâneo
e) nevo congênito gigante
f) imunossupressão
g) presença de múltiplos nevos
h) presença de nevos atípicos
i) história de nevo com crescimento recente,
sangramento, ulceração ou alteração da pigmentação
j) bronzeamento artificial, em indivíduos suscetíveis
k) síndromes genéticas, p.e. xeroderma pigmentoso

Os indivíduos que apresentarem uma ou mais das características acima citadas devem ser submetidos a exame físico de toda a superfície corporal, incluindo as mucosas. As lesões consideradas clinicamente suspeitas devem ser analisadas pela dermatoscopia. A dermatoscopia é um método diagnóstico não invasivo para avaliação e diferenciação das lesões pigmentadas cutâneas.

Com esse exame, as estruturas pigmentadas da junção dermoepidérmica e da derme papilar, bem como seus padrões arquiteturais, tornaram-se visíveis e analisáveis por métodos objetivos ou subjetivos. As lesões são classificadas pela dermatoscopia como benignas, suspeitas ou altamente suspeitas.

Na Figura 1, as imagens superiores mostram duas lesões clinicamente semelhantes, mas nas imagens dermatoscópicas abaixo delas pode-se observar que a lesão da esquerda é um nevo composto benigno e a da direita uma lesão altamente suspeita. Excisada, comprovou-se que se tratava de melanoma extensivo superficial.

A critério clínico, prossegue-se a investigação diagnóstica por meio de biópsia ou seguimento dermatoscópico com retornos periódicos. Nesses casos, emprega-se a dermatoscopia digital, que consiste no mesmo exame porém utilizando um computador com captação digital dessa imagem dermatoscópica e software de armazenamento das imagens capturadas. No seguimento desses pacientes, as imagens dermatoscópicas dos nevos serão comparadas na tela do computador e, se alterações estruturais ou pigmentares forem detectadas, indica-se a remoção da lesão.

Diagnóstico

A biópsia para o diagnóstico do melanoma deve ser excisional, sempre que possível, com margens laterais de 2 a 4 mm e profundamente até o tecido adiposo. Quando não é possível a remoção completa da lesão, pode-se realizar biópsia incisional por punch ou shaving, porém em ambas o microestadiamento pode ser subavaliado, pois não foi analisada a lesão integralmente. É importante salientar que é errada a conduta de ressecção ampla de lesões suspeitas como primeira abordagem. Essa conduta, além de não ser necessária, impossibilita a realização da biópsia do linfonodo sentinela. As margens podem ser modificadas para acomodar situações anatômicas individuais ou por considerações estéticas e devem ser preferencialmente orientadas paralelamente em direção da drenagem linfática.

Por se tratar de tumor geralmente pigmentado, deve-se evitar utilizar
fios cirúrgicos negros (p.e. nylon) na profundidade, pois durante o seguimento oncológico a possível visualização por transparência do fio pode dificultar o diagnóstico diferencial com a recidiva do melanoma.

O exame anatomopatológico de melanoma cutâneo primário de pele deve conter uma série de dados que são importantes tanto no microestadiamento quanto na indicação do tratamento e eventual terapia adjuvante. As informações imprescindíveis são espessura tumoral (denominada espessura de Breslow ou simplesmente Breslow), número de mitoses por mm2 na derme, presença ou não de ulceração microscópica, nível de Clark, presença ou não de satelitose microscópica e margens cirúrgicas.

Tratamento

O tratamento do melanoma cutâneo consiste na ampliação das margens cirúrgicas e no tratamento da base linfonodal de drenagem.

A espessura da lesão primária (Breslow) orienta a extensão da margem cirúrgica lateral que deverá ser empregada, por ser o melhor parâmetro de recorrência local e sobrevida nos tumores localizados. Lateralmente, as margens aplicáveis seguem a tabela abaixo. Profundamente essa ressecção deve atingir a fáscia muscular, sem a necessidade oncológica de excisá-la.

Para o tratamento da base linfonodal existem duas situações: pacientes sem e com metástase linfonodal de melanoma.

Os pacientes sem metástase linfonodal clinicamente detectável devem ser tratados cirurgicamente por meio de ampliação das margens cirúrgicas associada ou não à biópsia do linfonodo sentinela (BLS). Apesar de não ter demonstrado impacto na sobrevida, a BLS tem sua finalidade no microestadiamento do paciente, identificando pacientes com metástase linfonodal que se beneficiarão com a linfadenectomia. A indicação da BLS é foco de controvérsia na literatura médica.

Atualmente, as indicações da BLS são os melanomas com mais de 1 mm de Breslow e para aqueles com espessura entre 0,75 mm e 1 mm quando associada a fatores histopatológicos adversos como ulceração microscópica, presença de mitoses na derme, invasão linfática e em biópsias superficiais com margem profunda positiva. Os melanomas com espessura de Breslow <0,75 mm raramente apresentam concomitantemente características histopatológicas adversas, e as taxas de metástase linfonodal nesses casos são baixas; logo, a BLS não deve ser realizada rotineiramente nesse subgrupo de pacientes, sendo sua indicação reservada a casos selecionados. Embora o nível de Clark não tenha se mostrado fator prognóstico estatisticamente relevante, pacientes com Clark IV/V podem ser candidatos à BLS. A regressão não é mais considerada fator indicativo de BLS em melanomas finos. Os melanomas com espessura de Breslow maior que 4 mm também se beneficiam da BLS apesar do alto risco de doença sistêmica. Em pacientes com linfonodos clinicamente positivos deve-se, inicialmente, confirmar a positividade da metástase linfonodal previamente à linfadenectomia por punção ou biópsia do linfonodo, visando evitar linfadenectomias desnecessárias, visto que as linfadenectomias terapêuticas são procedimentos de maior porte e com taxas de morbidade não desprezíveis.

Estadiamento

O estadiamento do melanoma cutâneo segue o sistema TNM estabelecido pelo American Joint Committee on Cancer Staging System for Cutaneous Melanoma em 2009.

Definições:

Consulte as referências bibliográficas no PDF em anexo.

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Cirurgião do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia do A.C.Camargo Cancer Center