Novas tecnologias favorecem paciente, mas exigem debate sobre alternativas para conter a alta dos custos e chegar a um equilíbrio na remuneração dos agentes

Há uma equação difícil de ser resolvida na área da saúde: enquanto os custos são cada vez mais altos, a remuneração das empresas de saúde privadas não cresce de forma coordenada a atender, de um lado, a demanda cada vez mais exigente dos clientes e, de outro, os limites da regulação pública. Paralelamente, o investimento em saúde já ocupa a segunda posição no  orçamento das empresas, perdendo apenas para a folha de pagamento.

Além disso, é cada vez maior o número de clientes que buscam uma saída jurídica para se contrapor aos aumentos nos preços, especialmente em período de retração econômica. Pesquisa do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) mostra que três em cada quatro consumidores que entram na Justiça questionando os reajustes de seus planos de saúde coletivos conseguem suspender o aumento.

A entidade analisou 113 decisões de tribunais de dez estados do país e do Superior Tribunal de Justiça (STJ) publicadas entre 2013 e 2017 e identificou que, entre as que avaliaram pedidos de revisão do reajuste, 56% dos consumidores conseguiram o ressarcimento do valor pago. Outros 26% conseguiram, de forma provisória, impedir o reajuste já na primeira instância do judiciário.

Mas há uma saída para equilibrar as várias demandas, o custo crescente e a ameaça de judicialização, tanto do lado da empresa contratadora como do da prestadora de serviços em saúde: investir em gestão. Esse tema foi debatido na primeira parte do “Módulo Gestão – desafios e dificuldades no controle de custos na saúde”, realizado em 24 e 25 de novembro do ano passado.

Segundo Rodrigo Lima, diretor executivo do Grupo Oncologia D’Or, o mercado está no caminho
errado e tem de encontrar uma saída conjunta para evitar combater desperdícios de recursos. “Precisamos debater mais a questão da gestão da saúde individual e coletiva. Há assimetrias de informação enormes. O mercado é muito fragmentado. Teremos de buscar parcerias para  construir um novo modelo”, ressalta.

Entre as principais questões a ser debatidas está a remuneração. “Atualmente os distribuidores de planos de saúde, corretoras e consultorias são remunerados de forma indiferenciada por meio de comissionamento (um valor percentual do prêmio). Isso significa uma remuneração igual para empresas que estão oferecendo níveis muito variados de serviço”, diz Gustavo Guimarães, diretor de saúde e tecnologia da D’Or Consultoria. “O resultado é evidente: temos players que oneram a cadeia sem agregar valor a ela”.

Há muita expectativa no mercado em relação à mudança do modelo de remuneração atual para o modelo por performance, que seria pago diretamente pela empresa contratante do plano de saúde, e que pode provocar um efeito positivo de valorização dos distribuidores que não só vendem, mas também oferecem serviços concretamente associados a bons resultados – serviços de efetiva gestão da saúde dos beneficiários da carteira. Esse debate tem sido promovido nos principais fóruns de saúde do Brasil e dele dependem a sustentabilidade e o equilíbrio do setor.

“A remuneração por performance, que envolve o resultado do médico em qualidade de  assistência e utilização de protocolos globais, é uma das propostas mais debatidas atualmente por especialistas da área. Esse modelo foi implementado com sucesso no sistema público de saúde americano, e com ele há a participação mais efetiva do médico no processo de remuneração. No caso do setor de saúde suplementar, ele ajuda a reconhecer os bons profissionais e garante mais qualidade no atendimento, além de promover atendimentos mais assertivos e, consequentemente, diminuir os retornos médicos e hospitalares”, afirma Tereza Veloso, diretora técnica de saúde da SulAmérica.

Para fazer isso, no entanto, são necessários fortes investimentos em tecnologia da informação, em protocolos de qualidade, know-how especializado e atuação médica, entre outras áreas. “Na SulAmérica, já iniciamos projetos-piloto com algumas especialidades e queremos evoluir para as demais áreas da medicina”, diz Tereza. Um dos resultados desses pilotos pode ser visto na redução da judicialização. “Ainda que esse tipo de situação ocorra, podemos afirmar que, por meio de investimentos constantes em gestão de subscrição, programas de saúde e controle de sinistralidade, temos alcançado um crescimento equilibrado no segmento de saúde e odonto”, explica Tereza.

A diretora da SulAmérica ressalta ainda que é importante conscientizar a população sobre o uso
adequado do plano de saúde. “A judicialização das relações entre as operadoras e os beneficiários se deve, em muitos casos, ao desconhecimento da legislação e dos contratos, que devem orientar rigorosamente o atendimento prestado aos clientes.” Como iniciativa para a resolução pacífica dos casos, a empresa tem utilizado um sistema de conciliação online desde 2014, para facilitar resoluções e agilizar processos, com mediação em uma plataforma de chat eletrônico e apoio de um conciliador independente.

Esse sistema tem se mostrado eficiente para a resolução de problemas de menor complexidade. Felipe Zogbi, diretor de recursos humanos e suprimentos da Drogaria Pacheco e da Drogaria São Paulo, ressalta que questões culturais têm um impacto grande no uso da saúde e não podem ser menosprezadas. “Há certos hábitos que não podem ser ignorados. Quebras de recibos para pegar reembolsos, consumo desnecessário do plano ou fraude”, afirma.

Segundo ele, o modelo de coparticipação ajuda a reduzir o uso incorreto dos planos de saúde. “Este é um caminho. Mostrar ao funcionário por que o custo com saúde cresce bem mais do que a  inflação.” O envelhecimento da população é uma das questões que podem contribuir para a judicialização e, no entanto, são poucas as empresas que trabalham com essa variável. “No que tange à gestão da saúde dos profissionais de faixas etárias mais altas, infelizmente a maioria das empresas ainda está delegando essa atividade às operadoras de saúde, ao invés de investir no entendimento das particularidades de sua população e no gerenciamento das ações e programas que de fato trazem controle sobre os custos”, explica Guimarães, diretor de saúde e tecnologia da D’Or Consultoria.

Os problemas de muitas empresas começam já na contratação dos serviços de saúde. “O maior gap é na escolha de serviços e programas, que acaba sendo limitada ao que é oferecido pelo  mercado de forma padrão, ou seja, aos “serviços de prateleira”, tanto das operadoras
como dos distribuidores de planos de saúde”, explica Guimarães. De acordo com ele, sem a adequada análise da carteira, customização e acompanhamento diferenciado das ações, os resultados de programas assim serão sempre aquém do ideal.

Para Guimarães, a estratégia de uma boa gestão é uma combinação de alguns fatores: (a) profundo entendimento da situação de saúde e dos custos da população de beneficiários da  empresa, feito com base na integração de diversas fontes de informação (sinistros ocorridos nas operadoras de saúde, exames da medicina ocupacional, atestados médicos, benefício farmácia, entre outras); (b) planejamento e implantação dos melhores mecanismos de ação com base no entendimento situacional, com destaque para ações de natureza comercial, junto às operadoras e à rede de prestadores; regulatória, diante dos processos de autorização e pré-autorização de procedimentos; e populacional, com programas de promoção à saúde e voltados à atenção para
doentes crônicos; (c) individual, para manejo de casos oncológicos e/ou de alta complexidade.

Núcleos de atenção primária dentro das empresas

Esse tipo de ação, focada na prevenção, contribui para que o beneficiário tenha maior controle
de sua saúde e qualidade de vida, evitando complicações de doenças, internações hospitalares, idas desnecessárias ao pronto-socorro e utilização indevida do plano de saúde, assim como para a sustentabilidade dos custos do setor de saúde como um todo.

“A prevenção e o acompanhamento do estado de saúde dos beneficiários, com a conscientização sobre a importância de investir no bem-estar, fazem parte de uma visão da gestão de saúde 100% integrada”, afirma Tereza Veloso, da SulAmérica. Desde 2002, a SulAmérica oferece aos segurados o programa Saúde Ativa, um conjunto de iniciativas de incentivo à saúde com o objetivo de estimular hábitos de vida mais saudáveis e, consequentemente, prevenir doenças e suas complicações. Hoje, mais de 70 mil beneficiários são acompanhados em iniciativas do programa. “Recentemente, lançamos o Pediatra em Casa, serviço inédito incorporado ao aplicativo SulAmérica Saúde, que permite agendar atendimento pediátrico em domicílio na cidade de São Paulo para dependentes com até 12 anos. A tecnologia possibilita até duas consultas ao ano por dependente, de forma rápida, intuitiva e segura, sem fila de espera ou deslocamento ao pronto-socorro, afirma Tereza.