Alguns estudos em câncer de mama já bastante esperados foram apresentados neste ano na ASCO. O estudo ALTTO e os estudos SOFT/TEXT foram apresentados em sessão plenária, pela importância de seus resultados.

O ALTTO foi um dos estudos mais caros já realizados em oncologia clínica. Ele avaliou o papel da introdução do bloqueio duplo da via do HER2 trastuzumabe e inibidor de tirosina quinase no tratamento adjuvante do câncer de mama HER2-enriquecido. Como se sabe, mulheres portadoras desse tipo de câncer, que perfazem cerca de 20% das portadoras de câncer de mama, são consideradas pacientes de alto risco pela tendência de esses tumores recidivarem rapidamente, principalmente com metástases viscerais. A introdução do trastuzumabe (Herceptin) no tratamento adjuvante dessas pacientes foi um dos grandes avanços da oncologia clínica nos últimos anos, tendo melhorado de maneira muito importante a sobrevida livre de doença e a sobrevida global.

Havia forte evidência, vinda tanto de estudos pré-clínicos como de estudos de neoadjuvância, de que o uso concomitante de trastuzumabe com o inibidor de tirosina quinase lapatinibe aumentasse a eficácia antitumoral. O ALTTO analisou justamente essa hipótese: foi um estudo que incluiu 8.381 pacientes para receber tratamento adjuvante padrão apenas com trastuzumabe por um ano (braço 1); apenas com lapatinibe (braço 2); com trastuzumabe por 12 semanas seguido de lapatinibe por 34 semanas (braço 3); ou a combinação de trastuzumabe + lapatinibe por 1 ano (braço 4). As pacientes receberam também tratamento quimioterápico padrão. O braço 2 (lapatinibe isolado) foi terminado precocemente por recomendação do Comitê de Segurança, visto que seus resultados na análise interina eram inferiores aos dos outros três braços. Nesta ASCO foram apresentados os resultados finais da comparação dos braços 1, 3 e 4. Para surpresa dos investigadores, os resultados de sobrevida livre de doença e de sobrevida global foram rigorosamente idênticos nos três grupos – ou seja, a hipótese de que o bloqueio duplo seria superior ao bloqueio simples com trastuzumabe não foi confirmada. Uma das possibilidades da falha desse estudo é que houve grande número de pacientes que recebiam lapatinibe que não conseguiram receber a droga devido a sua toxicidade (principalmente diarreia) – apenas 60-78% das pacientes que recebiam lapatinibe conseguiram receber > 85% da dose planejada. Com o advento de novas drogas mais eficazes para o manejo da doença metastática, como o pertuzumabe e o TDM-1, o papel do lapatinibe atualmente encontra-se bastante restrito.

Outra análise importante apresentada na sessão plenária foi dos estudos SOFT/TEXT. Esse estudo investigava a hipótese de que o uso de supressão ovariana + inibidor de aromatase (IA) seria um tratamento adjuvante superior ao uso de supressão ovariana + tamoxifeno em mulheres pré-menopausadas com câncer de mama receptor hormonal positivo.
Sabe-se que em mulheres pós-menopausadas os IAs são ligeiramente superiores ao tamoxifeno como tratamento adjuvante, mas em mulheres pré-menopausadas tal hipótese não havia sido testada. A análise combinada desses dois ensaios estudou 4.690 pacientes pré-menopausadas randomizadas para receber tratamento adjuvante com tamoxifeno ou exemestano (um IA), além de supressão ovariana com um agonista do GRH (triptorrelina), ooforectomia ou irradiação ovariana. Após um seguimento mediano de 68 meses, a sobrevida livre de doença aos cinco anos foi de 91,1% no grupo do exemestano versus 87,3% no grupo do tamoxifeno. Não houve diferença na sobrevida global (talvez por tempo insuficiente de seguimento). Essa diferença absoluta de cerca de 4% é da mesma magnitude da diferença observada em mulheres pós-menopausadas tratadas com IA na adjuvância. Foi, portanto, um estudo positivo, demonstrando a superioridade do IA sobre o tamoxifeno nas mulheres jovens.

A observação a ser feita, entretanto, é que o uso de supressão ovariana + IA em mulheres jovens as coloca muito precocemente na menopausa, com todas as consequências metabólicas, ósseas e de qualidade de vida que isso acarreta. Portanto, acredita-se que essa estratégia deva ser reservada apenas para mulheres de alto risco de recidiva e após discussão detalhada dos riscos e benefícios com a paciente.

Outro estudo importante apresentado foi o POEMS, que randomizou mulheres pré-menopausadas que iam receber quimioterapia adjuvante para receber também o análogo de LHRH gosserrelina, com o intuito de preservar a função ovariana e a fertilidade. Falência ovariana foi definida como amenorreia por > 6 meses com níveis de FSH compatíveis com menopausa. A incidência de falência ovariana foi de 22% no grupo placebo versus 8% no grupo da gosserrelina, resultado este estatisticamente positivo. A ocorrência de gravidez foi de 11% vs. 21%, confirmando o efeito protetor da gosserrelina sobre a função ovariana. Assim, sugere-se, a partir de agora, que mulheres jovens em tratamento quimioterápico adjuvante sejam protegidas com gosserrelina durante o tratamento.

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Sergio Simon

Médico oncologista do Centro Paulista de Oncologia e do Hospital Israelita Albert Einstein