Articulista usa o adenocarcinoma de pulmão como um modelo a ser seguido

A anatomia patológica é uma das ciências médicas mais intimamente ligadas ao desenvolvimento da medicina. Ela sempre criou uma ponte entre a pesquisa acadêmica e a prática clínica. Por volta dos séculos XIV-XV foi a vez de os grandes anatomistas dominarem o desenvolvimento médico realizando observações das modificações morfológicas no ser humano, através das autópsias. A anatomia patológica naquele período era conhecida como anatomia mórbida, e especialmente as universidades italianas lideravam o conhecimento, que se baseava na descrição de alterações de cada órgão e como elas influenciavam a saúde dos indivíduos e justificavam os sinais e sintomas observados. O que era descrito nos anfiteatros acadêmicos foi correlacionado diretamente com a prática clínica. Essa fase durou pelo menos três séculos, sendo que no século XIX o domínio da geração do conhecimento e da anatomia mórbida passou aos austrogermânicos. Dentro desse cenário, ocorreu uma mudança marcante quando o entendimento das doenças passou a ser baseado nas alterações celulares.

Essa escola, liderada pelo patologista alemão Rudolph Virchow, levou à patologia celular, que predominou or todo o século XX. Dessa forma, a unidade fundamental da doença mudou das relaçõesanatômicas entre os órgãos para compreender as  modificações celulares e teciduais como a base das doenças. Nos anos seguintes, instrumentos mais poderosos, tais como melhores microscópios ópticos e o microscópio eletrônico, permitiram a evolução do conhecimento e encaminharam as classificações das neoplasias malignas por sua histogênese, tal qual fazemos até os dias atuais. Isso permitiu que um novo ramo da patologia, a patologia cirúrgica, se desenvolvesse e ganhasse forma no diagnóstico e no prognóstico.

Posteriormente, a citologia exfoliativa, de líquidos e por aspiração acrescentou mais uma arma
ao arsenal diagnóstico. Na década de 60, foram introduzidos os marcadores celulares por fluorescência, e posteriormente, nos anos 80, houve a possibilidade de fazê-los em material usual do laboratório, através da técnica de imuno-histoquímica. Dessa forma, passamos a entender como as alterações estruturais das proteínas, a inter-relação entre elas, a composição proteica de cada tecido e como modificações dessas relações na intimidade dos tecidos faziam com que as neoplasias aparentassem daquela forma ao microscópio. Assim a objetividade foi introduzida ao diagnóstico anatomopatológico, onde biomarcadores específicos definiam as doenças ou o grupo de enfermidades com aspectos comuns. Ao final do século XX o  conhecimento patogenético das doenças evoluiu de maneira vertiginosa com a introdução dos métodos moleculares.

Não demorou muito para que essas técnicas sofisticadas fossem anexadas ao arsenal diagnóstico e prognóstico da anatomia patológica. E mais recentemente na indicação terapêutica com os testes preditivos de resposta. Entende-se hoje que a unidade fundamental da doença é a alteração molecular, as alterações estruturais do genoma, que resultam na produção alterada das proteínas, que levam a alterações histopatológicas dos tecidos e das células e que, em última análise, resultam em modificações nos órgãos. Ao longo destes seis séculos evoluímos no entendimento das doenças e aprendemos como tomar vantagem disso em benefício do paciente.

O patologista costuma ver o dogma fundamental da biologia, de que o DNA faz a translação em RNA, e que por sua vez se traduz em proteínas, de u ma forma reversa. Acostumado a ver os  tecidos e  marcar as proteínas com biomarcadores teciduais, passou a ver o DNA em seu outro extremo. Assim sendo, hoje a anatomia patológica passou a se utilizar destes no que se conhece como “teradiagnóstico”, ou seja, a capacidade de reunir os aspectos morfológicos, os biomarcadores proteicos por imuno-histoquímica ou imunofluorescência, as alterações  estruturais dos cromossomos por hibridação in situ e as alterações do genoma pela pesquisa
de mutações por diversos métodos para construir o diagnóstico, estabelecer o prognóstico e apresentar potencial valor preditivo para as terapias-alvo.

Um exemplo dessa evolução e estado atual é o adenocarcinoma de pulmão, para o qual esse conjunto de elementos passou a ser mandatório em qualquer diagnóstico, permitindo que avanços significativos fossem introduzidos no manuseio dessa doença. Pulmão como exemplo da anatomia patológica contemporânea O câncer de pulmão está entre os tumores mais comuns e letais em todo o mundo. O perfil do paciente com carcinoma de pulmão mudou nesses  últimos, e mais do que isso, o nosso entendimento sobre sua patogênese foi aumentando progressivamente.

Há menos de dez anos, quando um patologista tinha uma biópsia de pulmão, o dilema diagnóstico era bastante simples. As opções diagnósticas eram restritas a duas: o carcinoma não pequenas células (NSCLC, do inglês non small cell lung cancer) ou o carcinoma indiferenciado de pequenas células. Com apenas esses dois diagnósticos se cobriam 95% dos casos que chegassem ao departamento. A despeito disso, sabíamos que os subtipos de NSCLC eram os mais variados e que 70% dos tumores de pulmão eram heterogêneos. Mas isso não importava, pois o tratamento se resumia a opção cirúrgica para os estadiamentos precoces e quimioterapia para os estádios avançados. E o índice de resposta objetiva dos tumores estádios III/IV era
menor que 20% e a sobrevida raramente ultrapassava os 12 meses. Hoje, a situação é completamente diferente. Não apenas temos que diagnosticar o subtipo histológico bem como temos que pesquisar alterações moleculares que diferenciam o tipo de adenocarcinoma e podem nortear a terapia personalizada.

Assim, a participação do patologista passou de simplesmente separar em dois grandes grupos de tumores para ser absolutamente específico a nível molecular. Esse não é somente um excelente exemplo de prática diagnóstica, mas também mostra como anos de investigação científica, que se inicia nos laboratórios de ciência básica, se traduzem em pesquisa clínica e transformam a vida de nossos pacientes.

Essa história começa muitos anos atrás, quando o professor Stanley Cohen identificou a molécula do fator de crescimento molecular (EGF, do inglês Epidermal Growth Factor) em 1962 e seu respectivo receptor (EGFR, do inglês Epidermal Growth Factor Receptor), passando a entender como a ativação das vias de sinalização se fazia pela atividade tirosina quinase e a identificação de inibidores. Esse árduo trabalho rendeu a Cohen o prêmio Nobel de Medicina
em 1986. Foram mais de 40 anos para que o primeiro inibidor de EGFR fosse utilizado em pacientes1. Nesse trabalho original foram incluídos indistintamente 175 pacientes com NSCLC e
obteve-se resposta objetiva em 25 deles. Após a observação clínica de que eram em sua maioria mulheres, não fumantes e com adenocarcinomas bem diferenciados (lipídicos em sua maioria) é que se foi pesquisar qual era o fator comum. Em nove pacientes havia material suficiente e se observou que a ativação da via do EGFR se dava em virtude de mutações no domínio tirosina quinase, especialmente localizadas entre os éxons 18 e 21.

Os trabalhos se sucederam e hoje a pesquisa de mutações nesses éxons é obrigatória com teste reflexo nos adenocarcinomas de pulmão em que se tenha em mente o tratamento com inibidores de EGFR. Conhecemos hoje não somente os mecanismos de ativação como aqueles que surgem como mecanismos de resistência ao inibidor2. Essa resistência pode estar ligada a diversos mecanismos, sendo o principal deles a mutação T790M (cerca de 70% dos casos). Cerca de 35% dos adenocarcinomas pulmonares em nosso meio carregam a mutação do gene codificador de EGFR. Os tipos histológicos que mais frequentemente têm esta mutação estão entre os mais comuns, o adenocarcinoma lepídico e o adenocarcinoma acinar, sendo raramente observada nos carcinomas mucinosos ou sólidos.

Uma história um pouco diferente em termos de tempo decorrido está no descobrimento da  importância da translocação ALK-EML4, também em adenocarcinomas3. Em 2007, um grupo japonês liderado pelo professor Mano demonstrou que essa translocação observada em
NSCLC era tumorigênica e estava presente em cerca de 3% de todos os adenocarcinomas. Em uma velocidade completamente diferente dos estudos com EGFR, em menos de quatro anos os primeiros resultados do uso de inibidores de ALK eram publicados. Essa pesquisa passou a ser o segundo teste mandatório nos casos de adenocarcinoma de pulmão, que pode ser realizado hoje por um simples teste imuno-histoquímico.

As mutações de ALK estão mais frequentemente presentes em adenocarcinomas de tipos especiais como os sólidos, de células em anel de sinete, hepatoides ou papilíferos. A exemplo do anterior, a terceira  geração de inibidores já está disponível e se discute hoje qual a melhor sequência a ser empregada. Ainda dentro das mutações “drivers” específicas e de teste obrigatório está a do gene ROS16. Embora ela esteja presente em um número menor que 2% dos adenocarcinomas de pulmão, o fato de apresentar resposta ao uso de inibidores de ALK cria uma relevância maior a essa pesquisa. A razão dessa sobreposição é que as duas quinases são extremamente relacionadas na árvore do cinoma humano. O teste deve ser realizado por imuno-histoquímica (uma vez que não há falso-negativos).

Se positivo, deve-se fazer uma pesquisa da translocação por hibridação in situ. A pesquisa da mutação destes três genes, EGFR-ALK-ROS1, está descrita nas boas práticas preditas pelo NCCN para o câncer de pulmão. São testes hoje relativamente simples que podem ser realizados nos departamentos de anatomia patológica. Mas a história prossegue em velocidade muito intensa. Os adenocarcinomas de pulmão apresentam ainda outras mutações nas quais
drogas-alvo podem ser potencialmente utilizadas. Estas já são aprovadas para outros tipos histológicos, mas ainda não estão aprovadas para os adenocarcinomas pulmonares. Entre elas estão  as mutações para os genes BRAF, HER2, RET e MET. Entre estas, destaca-se a do gene  RAF, que se apresenta em 3% a 5% dos casos de adenocarcinomas7. Diferentement dos casos de melanoma, apenas a metade deles apresenta a mutação V600E, e o tipo de mutação está  aparentemente ligado a resposta às drogas.

O uso combinado de duas drogas apresenta índice de resposta que chega à casa dos 70%. A  mutação do gene HER2 está presente em outros 2% dos casos, e é importante realçar que o mecanismo de ativação é por mutação (inserção ou duplicação do éxon 20) e não amplificação gênica, como nos casos de carcinoma de mama8. O gene RET mostra rearranjos em que o parceiro mais comum é o gene KIF5B9. O índice de resposta dos casos mutados para RET é menor (cerca de 30%) com as drogas conhecidas hoje. A vantagem é que o uso dos mesmos inibidores de ALK pode agir nesses casos, e também esses casos podem ser reconhecidos entre aqueles que se tornam resistentes ao tratamento com inibidores de EGFR10.

Outras possibilidades terapêuticas ainda incluem o uso de imunoterapia com inibidores de pD-1 ou PD-L1, mas esses comentários fogem ao escopo deste artigo. A importância da boa orientação da biópsia por agulha no pulmão Uma vez que essas alternativas terapêuticas passam a fazer parte do arsenal dos oncologistas e que a realização desses testes é mandatória,
é muito importante que tenhamos um tratamento especial para a biópsia por agulha das neoplasias pulmonares. Os protocolos devem ser parcimoniosamente adequados à realidade do laboratório e o ato da biópsia deve ser acompanhado pelo patologista. É fundamental que o médico assistente tenha conhecimento das facilidades e dificuldades inerentes aos métodos. Em outras palavras, não existe mais aquele que indica a biópsia, o que faz o procedimento e o que interpreta os testes. Essas fases todas devem ser de responsabilidade de um time integrado, cooperativo e que supera as dificuldades em conjunto.

Este time deve analisar caso a caso e buscar as melhores alternativas para cada situação. Essa integração deve ser a regra para todos os envolvidos, não apenas no carcinoma de pulmão mas  um qualquer tipo de câncer. A situação ideal é que todos os testes sejam reflexos e que os resultados estejam disponíveis no menor tempo possível. O uso da estratégia sequencial dos testes pode resultar em ausência de material quando se chega ao terceiro ou quarto teste. A hierarquia para a realização da prova existe, mas pode ser interrompida pelas dificuldades técnicas. Hoje o departamento de patologia utiliza um protocolo de salvar tecido e os testes diagnósticos ao mínimo necessário.

A imunohistoquímica diagnóstica, e em especial a diferenciação entre carcinoma epidermoide e adenocarcinoma, deve ser mantida ao mínimo necessário. Se a suspeita é de tumor  neuroendócrino, não é necessário corar para três marcadores, bastando apenas um. Na diferenciação do tipo histológico, um marcador para diferenciação escamosa (p.ex. p63)
ou glandular (p.ex.TTF-1 ou anexina) é suficiente, mesmo porque os tumores sólidos devem ser igualmente testados para as alterações moleculares.

Conclusão

O que ocorreu nos casos de adenocarcinoma de pulmão deve ser tomado com exemplo de como a anatomia patológica evoluiu e chegou mais perto das decisões clínicas. O patologista tem que sereparte do time de cuidados ao paciente, e não se limitar a se comunicar por um laudo estando em um laboratório a distância. A participação em todas as fases do processo é  fundamental para acelerar e aperfeiçoar o tratamento de um paciente crítico. O que se passou
com o câncer de pulmão está ocorrendo com todos os tipos de tumor, e a anatomia patológica assegura seu papel de protagonista na oncologia contemporânea.

Médico patologista com mestrado/doutorado pela FMRP-USP, livre-docente em oncologia pela FMUSP, professor
titular de patologia geral da FOUSP e coordenador médico do setor de patologia do Grupo Oncologia D’Or.