A revista Onco& mapeou as discussões, pesquisas e polêmicas que envolvem a detecção precoce organizada dos cânceres de mama, colo do útero, cólon, reto e pulmão

Por Regiane de Oliveira

Quando o Pacto pela Saúde, conjunto de reformas institucionais do SUS, foi lançado, em 2016, o controle do câncer de colo do útero e de mama ganhou status de prioridade para governos municipais e estaduais. Os objetivos
eram claros: cobertura de 80% para o exame preventivo do câncer de colo do útero e ampliação da cobertura de mamografia para 60%. A chave para conseguir tal façanha seria a inclusão de indicadores de cobertura de exames preventivos. Para a implementação dessa política, as técnicas de rastreamento se tornariam um instrumento decisivo. Mas não seria uma tarefa fácil. Várias dúvidas limitavam de antemão a utilização dos programas de rastreamento. Dada a iniquidade da saúde no Brasil, pensar em utilizar tecnologias para a prevenção de doenças em massa não seria um luxo? Como garantir recursos para sua manutenção? O que fazer com as questões éticas e sobre os exames falso-positivos? Não seria melhor pensar em medidas que tivessem impacto positivo na qualidade de vida das pessoas como um todo? Como seria feita a medição e a divulgação desses resultados?

Hoje em dia, muitas dessas questões ainda rondam a prevenção e o combate ao câncer no Brasil e estão longe de ter uma resposta definitiva. Mas uma coisa é certa: o rastreamento já é realidade como política pública. E veio para ficar. “Um programa de rastreamento bem implantado é fundamental no desenvolvimento da política de saúde, já que a detecção precoce do câncer parte de uma premissa simples: o diagnóstico em seu estágio inicial”, afirma Pedro Abreu, oncologista clínico do Grupo D’Or. “Atrelado a isso, aumenta a taxa de cura desses pacientes e consequentemente de sobrevida e qualidade de vida. Os custos também serão menores, uma vez que os pacientes serão submetidos a um menor número tratamentos.” Com o objetivo de sanar dúvidas sobre o rastreamento,
a revista Onco& ouviu especialistas e mapeou as discussões, pesquisas e polêmicas que envolvem a detecção precoce organizada dos cânceres de mama, colo do útero, cólon e reto e pulmão, bem como as expectativas para o futuro, como as novas técnicas de diagnóstico que dependem apenas de sangue.

As fronteiras do rastreamento

O rastreamento (também chamado de triagem ou screening) é uma forma organizada de diagnóstico precoce. Segundo Alfredo Scaff, epidemiologista e médico da Fundação do Câncer, existem dois tipos de rastreamento: o oportunístico e o populacional. “O oportunístico é o realizado no consultório médico, quando o profissional pede um
exame que pode ou não determinar a existência de uma doença”, afirma. Normalmente, os rastreamentos oportunísticos podem ser feitos com a simples adoção de protocolos  ou guidelines, recomendações de associações médicas ou outras instituições respeitadas sobre condutas profissionais. Mas há diferentes interpretações em relação
a esse tipo de procedimento. O governo federal, por exemplo, não recomenda essa abordagem.

No Caderno de Atenção Primária sobre Rastreamento, o Ministério da Saúde alerta que o procedimento oportunístico “pode trazer mais problemas para os pacientes do que alívio do sofrimento”. Isso porque esse rastreamento não está isento de riscos, pois também interfere “na vida de pessoas assintomáticas, ou seja, que até provem o contrário são saudáveis”. O alerta do governo não é em vão. Há tempos já se sabe que a ação médica pode trazer riscos aos pacientes. Quem não se lembra da polêmica gerada em relação ao artigo publicado em 2000 pela médica Barbara Starfield, do Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health, no Journal of American Medical Association (JAMA), que revelou que as mortes por ações médicas atingiram 225 mil pessoas nos Estados Unidos.

Isso representou a terceira causa de mortes no ano, perdendo apenas para infarto e câncer. A preocupação em introduzir um programa de rastreamento tem como principal norteador minimizar seu potencial de dano.
Por isso, é importante entender que há uma clara distinção entre rastreamento e diagnóstico. Quando um indivíduo exibe sinais e sintomas de uma doença e um teste diagnóstico é realizado, não se trata de rastreamento. “A equipe de saúde deve estar sempre vigilante em identificar a apresentação clínica na população sob seus cuidados e realizar
os exames sempre que surjam sintomas nas pessoas sob seus cuidados, ou seja, realizar os exames necessários
de acordo com a clínica apresentada pelo paciente. Isso não configura rastreamento, mas sim cuidado e diagnóstico apropriado”, informa o Ministério a Saúde. Os programas de rastreamento organizados, por outro lado, são aqueles nos quais se detém maior controle das ações e informações no tocante ao rastreamento. “O rastreamento organizado populacional é aquele realizado por programas governamentais e consiste em uma investigação sobre um grupo populacional (de um município ou de um  estado), com o objetivo de detectar doenças precocemente, antes que os sintomas se manifestem”, explica Scaff.

O rastreamento populacional existe dentro de políticas públicas de saúde. Por exemplo: mulheres de 25 a 64 anos de determinada cidade são submetidas a um exame para diagnosticar possíveis casos de câncer de colo do útero, mesmo que não tenham apresentado sintomas até o momento. “O rastreamento populacional é o modelo ideal, mas sabemos
que nem sempre é possível de ser implementado”, afirma Scaff. Mas o rastreamento não depende só do governo. Planos de saúde podem fazer programas de detecção precoce em sua carteira. “Isso não é muito comum, porque há uma alta rotatividade nas carteiras dos planos (média de três anos), mas temos exemplos bem-sucedidos nos planos
de autogestão”, diz Scaff. Entre 2010 e 2014, a pesquisadora Marcia Rodrigues Braga realizou um estudo para a Fundação Oswaldo Cruz que envolveu mais de 127 mil mamografias realizadas por beneficiárias de um plano de autogestão em saúde, especialmente nas regiões Sudeste e Nordeste do país. Ela constatou que a proporção de mulheres que realizaram o exame na faixa etária de 40 a 49 anos superou a utilização das usuárias de 50 a 69 anos (a faixa etária recomendada por diretrizes internacionais e pelo Instituto Nacional de Câncer – Inca), sendo elevada também a utilização do exame por mulheres da faixa de 30 a 39 anos. O estudo mostrou que há uma sobreutilização em faixas não prioritárias e baixo foco na idade recomendada para o rastreamento, o que pode ajudar na definição de novos planos de ação para melhorar a qualidade de vida das beneficiárias.

Recomendações e suas polêmicas

Atualmente, são recomendadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) ações de detecção precoce por  rastreamento dos cânceres de mama, colo do útero e cólon e reto. O Brasil tem programas organizados para os dois primeiros. E, apesar de reconhecer a importância do rastreamento do câncer colorretal, não tem política definida para o combate precoce dessa doença.

Câncer de colo do útero
Recomenda-se fortemente o rastreamento do câncer de colo do útero de mulheres sexualmente ativas, prioritariamente aquelas da faixa de 25 a 59 anos. O câncer de colo do útero é o terceiro mais incidente na população
feminina brasileira, depois do câncer de pele não melanoma e do de mama. Em 2016, foram 16.340 novos casos de câncer de colo do útero. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de colo do útero é o primeiro mais incidente na região Norte (23,97/100 mil). Nas regiões Centro-Oeste (20,72/100 mil) e Nordeste (19,49/100 mil), ocupa a segunda posição; na região Sudeste (11,30/100 mil), a terceira; e, na região Sul (15,17 /100 mil), a quarta posição.

O método de rastreamento do câncer de colo do útero é o exame citopatológico. Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo anual e, se ambos os resultados forem negativos, os próximos devem ser realizados a cada três anos, de acordo com a 2ª edição do relatório Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer de Colo do Útero, publicada pelo Inca. O relatório mostra que o padrão predominante do rastreamento de câncer de colo do útero no Brasil é oportunístico, ou seja, as mulheres realizam o exame Papanicolaou quando procuram os serviços de saúde por outras razões. Na prática, isso causa um problema para avaliação como política pública, uma vez que 20% a 25% dos exames têm sido realizados fora do grupo etário recomendado e  sproximadamente metade deles com intervalo de um ano ou menos, quando o recomendado são três anos. Assim, segundo avaliação do Ministério da Saúde, há um contingente de mulheres super-rastreadas e outro contingente sem qualquer exame de rastreamento.

As estatísticas mostram que países com cobertura superior a 50% do exame citopatológico realizado a cada três a cinco anos apresentam taxas inferiores a três mortes por 100 mil mulheres por ano. Um bom exemplo de eficiência do programa é o Reino Unido. Em 1988, a cobertura do rastreamento do câncer de colo do útero era de 42%, e a incidência era de 14 a 16 casos novos para cada 100 mil mulheres por ano. O país investiu em um sistema de  onvocação das mulheres  integrantes da população-alvo por meio de cartas-convites, o que fez a cobertura saltar para 85% em 1994. E a incidência do câncer de colo do útero caiu cerca de 50%, chegando a dez casos novos por 100 mil mulheres. Na prática, a introdução do sistema de convocações levou a uma migração do rastreamento oportunístico, realizado no momento de um atendimento eventual, para um rastreamento organizado que progressivamente passou a controlar as mulheres em falta com o rastreamento e de acordo com a periodicidade recomendada.

Rafael Kaliks, diretor de oncologia do Instituto Oncoguia, explica que, para que haja maior eficácia, o rastreamento deve ser somado aos esforços para aumentar a vacinação de meninas adolescentes contra o papilomavírus humano (HPV) – infecção responsável pela maior parte dos casos de câncer de colo do útero –, iniciada em 2014.

Câncer de mama

Recomenda-se o rastreamento de câncer de mama bianual por meio de mamografia para mulheres entre 50 e 74  anos. A decisão de começar o rastreamento bianual com mamografia antes dos 50 anos deve ser uma decisão individualizada, levando em consideração o contexto da paciente, os benefícios e os malefícios.

Segundo dados do Inca, em 2016 o Brasil teve 57.960 casos novos de câncer de mama, com um risco estimado de  6,20 casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, esse tipo de câncer também é o primeiro mais frequente nas mulheres das regiões Sul (74,30/100 mil), Sudeste (68,08/100 mil), Centro-Oeste
(55,87/100 mil) e Nordeste (38,74/100 mil). Na região Norte, é o segundo tumor mais incidente (22,26/100 mil).
Dados da OMS mostram que países que implementaram programas efetivos de rastreamento vêm apresentando tendência de redução de mortalidade. Estima-se que de 25% a 30% das mortes por câncer de mama na população entre 50 e 69 anos possam ser evitadas com estratégias de rastreamento populacional que garantam alta cobertura da população-alvo, qualidade dos exames e tratamento adequado.

A mamografia é o método utilizado para o rastreamento na rotina da atenção integral à saúde da mulher no Brasil. “No Brasil, existe uma esponsabilidade grande em termos de interesse pelo rastreamento que cabe à paciente. Menos de 30% das mulheres maiores de 50 anos nos grandes estados do Brasil realizam mamografia. Isso é por que faltam
mamógrafos? Talvez em cidades pequenas, mas não nas grandes metrópoles”, afirma Rafael Kaliks. Segundo Kaliks, ainda há um descompasso entre o que a comunidade médica reconhece e o que o governo indica no rastreamento. Por exemplo, “a comunidade médica reconhece que a mamografia a partir dos 50 anos de dois em dois anos – como recomendado pelo governo – deveria ser iniciada antes”, afirma. São informações que, tecnicamente, não estão erradas, que esbarram em meio ao debate no meio acadêmico a respeito da validade dos resultados de eficácia e do balanço entre os possíveis benefícios (redução da mortalidade) e danos (sobrediagnóstico, sobretratamento, exames falso-positivos e falso-negativos e exposição à radiação ionizante) associados ao rastreamento do câncer de mama.

“Existem evidências de alta qualidade de que o rastreamento com mamografia em mulheres com menos de 50 anos traz mais danos do que benefícios. O risco de morte associado ao rastreamento nessa faixa etária é provavelmente semelhante ao possível benefício de aumento real de sobrevida, e existem ainda outros impactos negativos do rastreamento na qualidade de vida de uma parcela importante de mulheres submetidas ao rastreamento”, informa o relatório do Ministério da Saúde. Por outro lado, na faixa etária de 50 a 59 anos, o balanço entre riscos e benefícios
do rastreamento é o mesmo, o que justifica o investimento nessa população. Na faixa entre 60 a 69 anos, o benefício é provavelmente positivo e o melhor entre todas as outras faixas etárias estudadas.

Na prática, mesmo em países com programas de rastreamento com grande cobertura, como o Reino Unido, mais de 75% das pacientes com câncer de mama apresentam-se inicialmente com sinais e sintomas. “As principais  xplicações são a existência de casos com resultados falso-negativos no rastreamento, cânceres de intervalo e casos de câncer fora da população-alvo do rastreamento”, segundo relatório do Ministério da Saúde.

Câncer de cólon e reto

Recomenda-se o rastreamento para o câncer de cólon e reto usando pesquisa de sangue oculto nas fezes,  colonoscopia ou signoidoscopia, em adultos entre 50 e 75 anos. Estima-se que em 2016 o Brasil tenha tido 16.660 casos novos de câncer de cólon e reto em homens e 17.620 em mulheres. Isso corresponde a um risco estimado de 16,84 casos novos a cada 100 mil homens e de 17,10 para cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de cólon e reto em homens é o segundo mais frequente na região Sudeste (24,27/100 mil) e o terceiro nas regiões Sul (22,35/100 mil) e Centro-Oeste (14,16/100 mil). Nas regiões Nordeste (7,05/100 mil) e Norte  (5,34/100 mil), ele ocupa a quarta posição. Para as mulheres, é o segundo mais frequente nas regiões Sudeste (22,66/100 mil) e Sul (23,27/100 mil). Nas regiões Centro-Oeste (16,93/ 100 mil), Nordeste (8,77/100 mil) e Norte (5,89/100 mil), é o terceiro mais frequente.

A OMS recomenda o rastreamento sistemático de pessoas acima de 50 anos naqueles países com condições de  garantir todas as etapas de cuidado ao paciente com esse tipo de câncer. Isso porque esse câncer tem as condições ideais para sua detecção precoce, uma vez que a maioria evolui a partir de lesões benignas, os pólipos adenomatosos,
por um período de 10 a 15 anos. A principal estratégia de rastreamento para o câncer de cólon e reto é a pesquisa de sangue oculto nas fezes em indivíduos com 50 a 75 anos, seguida pela colonoscopia naqueles com resultado positivo.
Trata-se de um exame não invasivo, de baixa complexidade, fácil realização e baixo custo. Em quatro ensaios clínicos randomizados realizados no Reino Unido, Dinamarca, Estados Unidos e Suécia, foi possível verificar redução da mortalidade nos grupos submetidos ao rastreamento em uma periodicidade bienal, anual e mesmo com a  combinação das duas com períodos de seguimento de 11 a 18 anos.

Uma revisão desses estudos feitos pela Cochrane Collaboration mostrou que o rastreamento pode evitar um em cada seis casos de câncer de cólon e reto. No Brasil, no entanto, não existe um programa estruturado para rastrear esse câncer. “Esse é um programa que deveria ser implementado, mas temos que reconhecer que hoje o SUS não tem capacidade instalada para fazer o exame de colonoscopia em grande escala. É um exame mais complexo do que a mamografia, porque é preciso fazer preparação, tomar anestesia, e tem o pós”, avalia Scaff.

Quando não rastrear

O avanço das pesquisas na área do câncer é um desafio para políticas públicas que se propõem atualizadas. Isso porque em questão de poucos anos algumas “certezas” e “verdades” em relação ao tratamento do câncer podem ser colocadas em xeque. E no rastreamento não é diferente. O Ministério da Saúde precisa trabalhar com argumentos sólidos – somados à vontade política e aos recursos – para determinar qualquer programa de saúde. O câncer de próstata, a segunda causa mais comum de morte por câncer entre os homens no Brasil, está no centro dessas discussões. Atualmente, “o nível de evidência ainda é insuficiente para tecer recomendações a favor ou contra a adoção do rastreamento para o câncer de próstata em homens assintomáticos com idade inferior a 75 anos”, segundo o Ministério da Saúde.

O câncer de pele também mora na fronteira da incerteza. Dados da Agência Internacional de Pesquisa de Câncer (IARC) mostram que, até o momento, não existem estudos que apontem evidência de que o rastreamento ou o aconselhamento para a prevenção do câncer de pele sejam efetivos na redução da mortalidade. Mas nem sempre as recomendações públicas são as mais adequadas. O exemplo mais controverso é o do câncer de pulmão. Atualmente, não há recomendação sobre rastreamento ou mesmo diagnóstico precoce para esse tipo de câncer na esfera pública. “Hoje, alguns grupos americanos e canadenses orientam o programa de rastreamento para a população considerada de alto risco de desenvolver câncer de pulmão, uma vez que dados apontaram para redução de até 20% no risco de
morte, evitando até 12 mil mortes por ano, por câncer de pulmão, nos Estados Unidos”, explica Pedro Abreu.

Algumas diretrizes americanas defendem o diálogo entre médico e paciente para assim indicar o programa de rastreamento. Um exemplo é o adotado pelo National Comprehensive Cancer Network (NCCN), baseado em um estudo em que oi possível mostrar redução de mortalidade realizando tomografia anual com baixa dose de radiação,
para pessoas de alto risco, com idade entre 55 e 74 anos e alta carga tabágica, ou naqueles acima de 50 anos com uma carga tabágica um pouco menor. “Porém esse modelo ainda não foi adotado, pois o método de rastreio não se mostrou custoefetivo”,afirma Abreu.

A questão do custo é um grande impeditivo para os programas de rastreamento. Mas não por muito tempo. Teremos uma explosão de informação com a utilização de big data em saúde nos próximos anos, que vai ajudar no diagnóstico precoce e na análise”, afirma Scaff. Entre as tecnologias de nova geração, ele destaca a biópsia líquida, um método simples e indolor, capaz de identificar fragmentos de DNA de tumores na corrente sanguínea. “Quando pudermos aplicar essas tecnologias em uma população, vamos aumentar a cura e a sobrevida”, afirma.

Rastreamento da obesidade para prevenir o câncer
Estudos que provam a ligação entre obesidade e alguns tipos de câncer são relativamente recentes. Mas a expectativa de que a onda de obesidade vai aumentar a incidência de câncer colocou a comunidade médica em alerta em todo o mundo. O Ministério da Saúde já reconhece a necessidade de rastreamento de todos os pacientes adultos e crianças maiores de 6 anos para obesidade e a oferta de intervenções de aconselhamento e de mudança de comportamento para sustentar a perda de peso. Entretanto, como não há recomendação clara sobre a periodicidade desse  rastreamento, ele fica indicado durante a consulta de exame regular de saúde.

 

*Notícia publicada na Revista Onco& n.37

Jornalista multimídia especializada na cobertura de saúde, ciência, tecnologia e meio ambiente. Formada em jornalismo na UFRJ com pós-graduação pela Fiocruz/COC.