Setenta por cento dos diagnósticos são feitos por médicos não oncologistas, sobre os quais recai a responsabilidade de redução nos índices de incidência e mortalidade da doença

A detecção precoce das lesões pré-cancerígenas ou cancerígenas quando ainda estãolocalizadas  no órgão de origem, e antes que invadam os tecidos circundantes, é essencial. Quanto antes os tumores são detectados e tratados, mais efetivo o tratamento tende a ser, maior a possibilidade
de cura e melhor será a qualidade de vida do paciente. Daí a importância de médicos não oncologistas para o controle da doença e o encaminhamento do paciente para o tratamento adequado.

Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca), dificilmente um paciente procura um especialista por acreditar que tem câncer. Setenta por cento dos diagnósticos são feitos por médicos de outras especialidades, como dermatologistas, ginecologistas, urologistas e até mesmo por odontologistas. O Inca alerta sobre a responsabilidade desses profissionais para a redução nos índices de incidência e mortalidade por câncer no Brasil. O diagnóstico  é feito a partir da história clínica e do exame físico detalhados e, sempre que possível, da visualização direta da área suspeita, utilizando exames endoscópicos e outros, como por exemplo a
mamografia para a detecção do câncer de mama, o tipo mais comum de tumor entre as mulheres.

Os passos seguintes são a biópsia do tecido das áreas em que for notada a alteração e o encaminhamento para a confirmação do diagnóstico por meio do exame histopatológico, realizado pelo médico anatomopatologista. O coordenador de assistência do Inca, o oncologista
clínico Gélcio Mendes, reconhece as dificuldades desse processo. “Estamos falando de um
grupo de doenças que, para o oncologista, têm características bem definidas, mas para cada especialidade corresponde um pequeno recorte de um universo de possibilidades”, afirma. “Para profissionais de outras áreas, o câncer é uma das doenças que podem ser diagnosticadas, mas não é a única.” Ele enfatiza que alguns sinais de alerta obrigatoriamente devem ser reconhecidos por todos os médicos, independentemente de sua especialidade, e
considerados uma possibilidade de tumor.

Um dos problemas, segundo Gélcio Mendes, é que as faculdades de medicina não têm a disciplina de oncologia estruturada e os médicos, bem como enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais da saúde, aprendem sobre a doença de forma fragmentada em suas respectivas especialidades, o que prejudica a sua formação e consequentemente o diagnóstico. Por exemplo, não há sintomas específicos do câncer de estômago. Alguns sinais, como perda de peso e de apetite, fadiga, sensação de estômago cheio, vômitos, náuseas e desconforto abdominal persistente, podem indicar uma doença benigna (úlcera, gastrite etc.) ou um tumor.

Entra aí a vivência do profissional, já que a faculdade de medicina dificilmente deu condições para que ele fizesse o diagnóstico correto. Estudo das imagens “O resultado é que os sintomas podem confundir e os pacientes passam semanas e meses peregrinando por unidades de saúde sem ter o necessário tratamento”, afirma o oncologista. Outro problema, diz ele, são o tempo e a dificuldade de acesso aos serviços de saúde pública e principalmente aos exames comprobatórios. Geralmente, quando um médico tem sua primeira suspeita de câncer, algum
tipo de estudo de imagem, como radiografia, ultrassonografia ou tomografia computadorizada, é exigido para confirmação. Mas aí entram novos obstáculos. A mamografia, por exemplo, capaz de diagnosticar tumores de mama logo no início, é um exame difícil de ser realizado na rede pública por falta de equipamentos e profissionais.

O mesmo vale para a biópsia, necessária para a confirmação do diagnóstico. Nos dois casos, é essencial que os médicos saibam interpretar os dados. Vários tipos de erro podem ocorrer na análise dos exames, como de amostragem, dificuldade de localização, ou porque o caso dá margem a dúvidas para quem não é especialista. Os hospitais oncológicos oncológicos lidam com tumores todos os dias, mas nos laboratórios o volume de biópsias é menor e, com menos experiência, é possível cometer enganos.

“Quem faz o ultrassom ou a mamografia é o radiologista, que deve dar a sinalização para o  médico se o nódulo é suspeito ou não”, afirma a mastologista Karina Infante, diretora da Clínica do Instituto Brasileiro do Controle do Câncer (IBCC). “Mas, se o ginecologista não tiver a vivência do dia a dia para ver a imagem e o conhecimento sobre o paciente, pode atrasar o tratamento.” Uma maneira de solucionar esse problema, segundo a médica, é trabalhar
em equipe. “Se houver dúvida, é imprescindível perguntar a quem tem mais conhecimento”, enfatiza.

“Nós não trabalhamos sozinhos. Precisamos do radiologista, do clínico, do especialista. E precisamos informar o paciente das suspeitas para que ele leve adiante o tratamento. Infelizmente, quando chega até nós, o caso já é grave.” Ela cita o caso da apresentadora Sabrina Parlatore, que, em diversas entrevistas, contou que foi diagnosticada com um tumor maligno no seio em maio de 2015. Mas um ano antes o tumor já havia aparecido em um ultrassom de rotina. Na ocasião, a médica do laboratório orientou a biópsia do nódulo, mas o clínico que atendia a apresentadora disse que não era o caso, bastava o acompanhamento. O diagnóstico tardio impactou no tratamento, hoje finalizado. Sabrina fez questão de contar o fato,  enfatizando que a maioria das mulheres com quem conversou sobre isso disse ter passado
pela mesma situação.

“No câncer, o tempo corre contra”, lembra Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia, voltado para a qualidade de vida do paciente com a doença. “Não é possível procrastinar e deixar para amanhã, mas o que temos visto na maioria dos tipos de câncer é que existe uma falta de informação sobre o assunto por parte dos médicos.” Pesquisas online realizadas pelo Instituto mostram que em inúmeras situações os pacientes passaram por vários médicos até fechar o diagnóstico. No caso de neoplasias pulmonares, em que os sintomas de tosse e sangramento pelas vias respiratórias podem ser confundidos, por exemplo, com tuberculose ou pneumonias, 40,4% dos doentes atendidos pelo SUS e 37,9% com planos de saúde passaram por mais de três médicos até iniciar o tratamento.

Histórico do paciente

Segundo o gastroenterologista Antônio Carlos de Moraes, chefe da clínica médica do Hospital Copa D’Or, muitas vezes o clínico não dá atenção à história do doente e à exposição a fatores de risco como uma das condições para a suspeita de um câncer. “Ele sabe que o paciente fuma, mas não associa esse fato a sintomas ou exames alterados ou suspeitos de tumores relacionados ao tabaco, como pulmão, bexiga, esôfago e cavidade bucal”, exemplifica. Outra coisa é estar alerta a síndromes diversas, como febre de origem desconhecida, emagrecimento, mudanças de humor, principalmente depressão, e anemia, que podem ser manifestações que precedem em até um ano o aparecimento de um tumor. “Podem ser repercussões orgânicas de um câncer do aparelho digestivo, do sistema linfático, de leucemia e compor o quadro clínico do câncer”, lembra.

O gastroenterologista chama a atenção também para o rastreamento e exames de triagem como forma de detectar a possibilidade de um câncer estar presente antes da ocorrência de sintomas. Os mais utilizados são o teste de Papanicolau, para detectar o câncer de colo do útero, e a mamografia, ambos previstos como política pública em faixas etárias bem definidas. “São  tumores que podem ser prevenidos, tanto quanto as lesões provocadas pelo vírus HPV”, afirma. “Esses exames já são solicitados normalmente. Precisamos agora insistir para que os médicos se convençam da importância da vacinação contra o HPV, além de informar aos pacientes jovens que o câncer está relacionado ao vírus, não apenas na genitália ou no ânus, mas na boca  também.”

Um papel fundamental do clínico ou do médico de família é educativo, complementa o médico Abrão José Cury Júnior, da Sociedade Brasileira de Clínica Médica. Isso implica na identificação de exposição a fatores de risco, como uso de tabaco e álcool, hábitos alimentares inadequados, obesidade, inatividade física, poluição ambiental, radiação ultravioleta, sexo desprotegido. “O fundamental é uma boa anamnese, é não se prender a uma queixa pontual do paciente naquele momento. O médico chega a uma suposição diagnóstica depois de várias
etapas, durante as quais deve proceder a uma análise cuidadosa, com base principalmente em seu conhecimento do caso e da patologia, olhando sempre o paciente como um todo, não se restringindo à sua especialidade.”

O conhecimento do paciente é fundamental para a prevenção e o tratamento de doenças, além de melhorar a sua qualidade de vida, concorda o médico Rodrigo Lima, diretor de Comunicação da Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade (SBMFC). “Não estamos em um sistema de saúde pública ideal para atender toda a demanda da população. Infelizmente a maioria dos serviços de atenção primária do SUS ainda não conta com médico de família”, afirma.

“Todo brasileiro deveria ter um médico para acompanhá-lo ao longo da vida e prevenir problemas de saúde que podem ter sérias consequências. Esse profissional estaria mais habilitado para fazer o diagnóstico porque conhece o paciente, sua família, vai à sua casa, lida
com seus problemas e, no momento da suspeita, pode encaminhar para o especialista quando há necessidade.”

Nesse sentido, lembra Rodrigo Lima, a residência em medicina de família e comunidade dá ao profissional treinamento para o diagnóstico de tumores, mas também protege os oncologistas de pacientes encaminhados sem necessidade. “Somos os porteiros do sistema”, compara o médico. No entanto, acrescenta, dois problemas sérios interferem na agilidade dessa tarefa. O primeiro é a falta de profissionais no mercado, que estão mais interessados em especialidades que garantam maior poder aquisitivo. O segundo, igualmente angustiante, são as dificuldades de acesso aos exames para dar o diagnóstico no sistema público de saúde. “Somos os porteiros do sistema, mas não temos a chave do portão”, diz o médico.

Casos difíceis

Outro aspecto que deve ser levado em conta é a dificuldade de diagnosticar tumores muito  raros, aqueles que crescem mais devagar ou que se assemelham, no exame físico ou em uma tomografia ou ressonância, a lesões benignas, sobretudo em pacientes jovens. “Médicos não oncologistas encontram muitas lesões na sua rotina que não parecem tumores malignos”, lembra o oncologista Rodrigo Munhoz, diretor da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC).

“A hipótese de uma neoplasia pode não ser aventada. É o caso, por exemplo, de um subtipo menos comum de câncer de pulmão (o carcinoma bronquíolo-alveolar), dos sarcomas, de alguns tumores de pele e de alguns tipos de câncer ginecológico.” Para a SBOC, o treinamento de médicos aos quais os pacientes têm mais acesso e um contato mais frequente são fundamentais. “É importante também estender esse treinamento para aqueles diretamente envolvidos com o diagnóstico, como cirurgiões, patologistas e radiologistas”, diz Munhoz. Ele conta que a SBOC trabalha com iniciativas educacionais que têm como alvo o público médico e assistencial para ressaltar a importância de uma imediata suspeição.

Em 2017 foi realizada a primeira Semana Brasileira de Oncologia, que reuniu as Sociedades de radioterapia e Cirurgia Oncológica, assim como diversas especialidades complementares em um só Congresso, visando a aumentar a integração entre as áreas. Outras iniciativas estão previstas para este ano. A Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (APCD) também tem esse tipo de preocupação. “Nós temos um papel primordial na prevenção do câncer de boca, propondo ações que facilitam o reconhecimento dos pacientes pertencentes aos grupos de risco e buscando diagnosticar de forma precoce as lesões suspeitas”, afirma o estomatologista Artur Cerri, coordenador dos cursos de pós-graduação da entidade.

A APCD realiza atividades periódicas de reciclagem profissional e ensino de oncologia não só no estado de São Paulo, mas em parceria com a associação brasileira, com ênfase na prevenção e na realização do exame clínico detalhado da cavidade bucal pelos cirurgiões-dentistas para detecção de lesões suspeitas e tumores não sintomáticos. Nesse exame, o cirurgião-dentista verifica o céu da boca, o assoalho bucal, a parte interior dos lábios, as bochechas, linfonodos, atrás da garganta, a língua em sua extensão e as laterais, procurando anormalidades, como caroços e outros problemas.

“Muitas vezes, o paciente procura para o primeiro diagnóstico o profissional médico, que  dificilmente considera, de início, a hipótese de ele estar acometido do carcinoma, prejudicando a detecção imediata”, diz Artur Cerri. “O paciente ignora que o cirurgião-dentista sabe até mais do que o médico sobre as doenças da cavidade bucal, porque vê boca 24 horas por dia, sabe o padrão de sinais, sintomas e fatores de risco relacionados à etiologia do câncer.”

Campanhas educativas A necessidade de conscientizar a população, mais do que os profissionais, leva a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) a investir esforços em campanhas de prevenção, principalmente relacionadas à exposição exagerada ao sol sem proteção, que leva a alterações na pigmentação, queimaduras, fotoenvelhecimento, lesões pré-malignas e câncer de pele. Este último se manifesta principalmente por pintas e manchas encontradas pelo corpo às quais, muitas vezes, as pessoas não dão atenção ou simplesmente passam despercebidas.

“A observação da pele é fundamental para a detecção precoce de qualquer problema”, afirma o dermatologista Flávio Barbosa Luz, membro da diretoria da SBD. “Caso perceba qualquer lesão suspeita, a pessoa deve procurar o médico imediatamente.” Barbosa Luz afirma que a oncologia dermatológica faz parte da formação do especialista e, em tese, todo dermatologista teria condições de identificar sinais de câncer de pele, embora nem todos tenham o consultório preparado para procedimentos diagnósticos, cirúrgicos e oncológicos, sendo necessário
encaminhar para outros profissionais. “O diagnóstico precoce está mais facilitado pelo advento de novas tecnologias, especialmente a dermatoscopia, que permite ampliar a imagem das lesões, e o mapeamento corporal, para o seu acompanhamento ao longo do tempo.  Infelizmente, essa ferramenta ainda não foi introduzida no SUS e são poucos os planos de saúde que cobrem e esse exame.”

Em lugares mais distantes, que não dispõem dedermatologistas, o diagnóstico é mais difícil. Para contornar esse problema e tratar o paciente de maneira mais rápida e eficiente, o Instituto de Prevenção do Hospital de Câncer de Barretos utiliza a chamada teledermatologia, que pode ser acessada por e-mail e por aplicativo de celular. Profissionais  treinados para observar características que indicam um possível câncer no paciente, mesmo não sendo dermatologistas, tiram uma foto da lesão e encaminham à equipe do hospital. A foto é avaliada e, se for sugestiva para câncer, o paciente é convocado para tratamento.

Outros tumores frequentes, como o colorretal, o terceiro mais incidente no país, também têm alta chance de prevenção quando diagnosticados precocemente. Basta retirar, por meio de colonoscopia, os pólipos eventualmente encontrados, de onde se originam os tumores. “Ocorre que, em geral, as outras especialidades não sabem diagnosticar e recebemos a maior parte dos pacientes para avaliação, às vezes em um estágio mais avançado”, afirma a  proctologista Ana Raquel Mercedes Tavares de Moraes, do Hospital Municipal Miguel Couto.

O câncer colorretal está relacionado a hábitos de vida não saudáveis, como consumo elevado de
carnes vermelhas e processadas e pouca ingestão de frutas, legumes e verduras. Além disso, são fatores de risco obesidade, sedentarismo, consumo excessivo de bebidas alcoólicas e tabagismo. “Infelizmente a incidência têm aumentado nos últimos dez anos, o que demonstra a necessidade de campanhas de esclarecimento”, alerta a médica. A Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) recomenda a realização de colonoscopia a partir dos 50 anos, quando não há casos na família de câncer e pólipos. Quando há risco familiar, a recomendação  geralmente a partir dos 40 anos de idade. Marcadores tumorais Uma discussão frequente que afeta sobretudo os não oncologistas é a utilização dos marcadores tumorais para o rastreamento do câncer, em especial no caso dos tumores de próstata. “Não está claro se os marcadores como o teste de PSA são efetivos para o diagnóstico desses tumores, e os estudos não apresentam  dados conclusivos”, afirma Antônio Carlos de Moraes, chefe da clínica médica do Hospital Copa D’Or.

Os que são a favor da prática defendem que existem evidências de que o rastreamento é  responsável elo declínio da mortalidade por complicações da doença, uma vez que permite detectar o câncer em fase precoce, quando pode ser tratado de forma eficaz. Aqueles contrários ao rastreamento de forma rotineira argumentam que não existem evidências conclusivas de que a detecção precoce tenha influência na mortalidade por essa doença, sem contar que muitos pacientes se expõem às complicações e aos efeitos colaterais de um tratamento às vezes desnecessário.

“É complicado explicar no consultório”, concorda o urologista Tiago Vasconcellos. “O clínico às vezes pede o PSA, olha o valor de referência, vê que está alterado mas não faz o exame de toque retal, que é bem mais efetivo.” Esses pacientes são encaminhados para o urologista, o que aumenta o custo da investigação e o stress sem necessariamente haver um tumor. Atualmente, recomenda-se que homens com fatores de risco definidos para essa neoplasia ou que apresentem sintomas façam exame de toque retal regularmente e exame de PSA e ultrassonografia transretal na avaliação diagnóstica conforme indicação do médico, pelo menos dos 50 aos 75 anos.

Câncer pediátrico

Se há inúmeros obstáculos para o diagnóstico precoce de câncer em adultos por não  oncologistas, eles são ainda mais sérios em crianças. A doença é apontada tardiamente porque a apresentação clínica e as características de determinados tipos de tumor podem não ser muito diferentes dos males comuns na infância. “Muitas crianças e adolescentes com câncer chegam até nós com a doença em estágio avançado por diversos fatores: desinformação dos pais, medo do diagnóstico e desinformação dos próprios pediatras”, afirma o oncologista Luiz Fernando
Lopes, diretor médico do Hospital de Câncer Infantojuvenil de Barretos.

Ele explica que não existe prevenção primária no caso de câncer infantil. O que existe é a  prevenção secundária, que é o diagnóstico precoce. “Não se pode evitar que um bebê tenha leucemia, mas é possível evitar que ele tenha um tratamento tardio”, explica. “Mas isso não acontece. Hoje temos de seis a oito óbitos por mês, para um número de pelo menos 200 crianças novas que chegam, metade das quais com a doença em estágio avançado. Isso é u
número muito elevado.”

Segundo o oncologista, essas crianças são tratadas inicialmente por médicos que nunca viram
um câncer, não tiveram aula sobre câncer infantil na faculdade, erram o diagnóstico e, em consequência, levam meses ou às vezes um ano para encaminhar ao hospital. “O médico vai suspeitar de várias coisas, mas não coloca o tumor como uma das possibilidades porque não aprendeu sobre isso”, diz o oncologista. Diante disso, o Hospital de Barretos abriu as portas para os estudantes de medicina e residentes interessados em passar um período no centro de pediatria para um estágio, como parte da especialidade de pediatria geral.

Além disso, o centro oferece treinamento para médicos e enfermeiros interessados e  disponibiliza números telefônicos para fazer a triagem dos casos suspeitos. O hospital também utiliza a internet e as redes sociais para disseminar informações de maneira mais rápida. “Esse é um trabalho de longo prazo, mas o esforço já trouxe algum resultado”, diz Luiz Fernando Lopes. “As pesquisas mostram que mais de 10% das crianças vindas do Amazonas e 18% daquelas vindas do Centro-Oeste chegam com diagnóstico mais precoce.”

 

*Reportagem publicada na Revista onco& Ed.38. Acesse a revista completa aqui.

Martha San Juan França é jornalista e doutora em História da Ciência. É autora do livro “Células-tronco: esses ‘milagres’ merecem fé”, e coautora do livro “Formação & informação científica: jornalismo para iniciados e leigos”.