Urologista, radiologista e oncologista discutem caso de câncer de próstata de alto risco


Ficha do paciente:

Identificação T.M
Sexo: Masculino
Idade: 76 anos
Neoplasia: CA de próstata

Apresentação

Deusdedit Cortez Neto

Médico urologista da Santa Casa de SP e do
Hospital SãoLuiz Itaim (Rede D’Or).
Mestre em Uro-Oncologia – A.C.
Camargo Cancer Center
vieiradasilva@gmail.com

Paciente do sexo masculino, 76 anos, médico, oriental,com histórico de aumento de PSA (valor: 6 ng/dl) há cinco anos, com biópsia prostática da época evidenciando apenas prostatite e atrofia prostática. Após cinco anos sem acompanhamento, uma nova avaliação mostrou PSA de 16  g/dl e toque retal com área endurecida em lobo direito da próstata com suspeita de extensão extraprostática. Foi solicitada uma ressonância magnética (RM) da próstata para guiar a  biópsia nas áreas mais suspeitas e para estadiamento locorregional. A RM mostrou uma próstata de 40, com extensa área de PI-RADS 5 acometendo quase todo o lobo direito, além de sinais de extensão extraprostática e de invasão de vesícula seminal direita.

O plano de clivagem com o reto era bom e não havia sinais de linfonodomegalias pélvicas. A biópsia transretal da próstata por fusão de imagens (US e RNM) evidenciou adenocarcinoma acinar usual de próstata em 7 de 14 fragmentos, sendo 6 fragmentos à direita (Gleason 4+3 / ISUP 3, com mais de 50% dos fragmentos acometidos) e 1 fragmento em ápice esquerdo (Gleason 3+4 / ISUP 2). Na avaliação clínica, o paciente apresentava bom performance status (ECOG 1 / KPS  0), diabetes e hipertensão (ambas controladas), osteoporose, espondilite anquilosante com artrodese de coluna cervicotorácica (5 níveis) e significativa curvatura cervical, ASA 2 e risco cardíaco de Goldman classe 2.

Para o estadiamento sistêmico foram realizadas cintilografia óssea, ressonância pélvica e tomografia de tórax, sem sinais de doença metastática, com estadiamento clínico: cT3aN0M0.

Cirurgia

Apesar da idade, trata-se de paciente com bom performance status e de família longeva, com expectativa de vida maior que dez anos. Tratava-se de um tumor de alto risco por ser  localmente avançado (cT3a). O caso foi discutido de maneira multidisciplinar, tendo como opções de tratamento a radioterapia (com ou sem hormonioterapia) e a prostatectomia. Entre as opções possíveis para tratamento primário, a cirurgia foi a escolha do paciente e da equipe
médica, conforme explicaremos.

A prostatectomia radical pode ser realizada por três vias: aberta, laparoscópica clássica ou laparoscópica assistida por robô. O mais importante para um bom resultado oncológico e funcional é a experiência do cirurgião na via escolhida. Recentemente, um artigo prospectivo e
randomizado apresentou os resultados oncológicos e funcionais na comparação entre a via aberta e a laparoscópica robô-assistida [Lancet Oncol 2018; 19:1051]. As vantagens de uma abordagem minimamente invasiva foram evidentes e favoráveis à técnica robô-assistida (menor tempo de internação, menor sangramento intraoperatório e recuperação pós-operatória mais rápida). Em 24 meses de pós-operatório não houve diferença nos resultados funcionais
de continência (EPIC score) e de potência (IIEF).

Os resultados oncológicos também foram semelhantes entre os grupos, sem inferioridade da robótica em relação à técnica aberta. Vale ressaltar que os casos de cirurgia por via aberta foram realizados por cirurgião com mais de 1,5 mil casos abertos de experiência, enquanto os casos
robô-assistidos foram realizados por cirurgião com experiência de 200 casos robóticos antes do estudo.

Nesse caso clínico, a opção foi a via aberta, diante da dificuldade do posicionamento em Trendelenburg causada pela deformidade anatômica da coluna cervicotorácica. Por se tratar de doença de alto risco, o risco de acometimento linfonodal era maior que 5% no Nomograma de  riganti [Eur Urol 2012;61:480] e maior que 2% no nomograma do MSKCC. Optou-se também pela linfadenectomia estendida abordando as cadeias linfonodais obturatória, ilíaca externa, ilíaca interna e ilíaca comum até cruzamento dos ureteres, bilateralmente [BJU Int  010;106:537].

O exame anatomopatológico revelou adenocarcinoma acinar usual Gleason 4+5 / ISUP 5, acometendo 15% da glândula, bilateralmente, com presença de extensão extraprostática em
região posterior direita, com invasão de vesícula seminal desse mesmo lado. As margens cirúrgicas foram livres de neoplasia. Foram ressecados 23 linfonodos, nenhum deles
comprometido (pT3b pN0 pMx).

O paciente teve boa evolução pós-operatória, com PSA indetectável no PO 30 dias (<0,003). Então discutimos a necessidade (ou não) de tratamento complementar com radioterapia e/ou hormonioterapia.

Radioterapia

Flavia Gabrielli

Médica radioncologista do Instituto
do Câncer do Estado de São Paulo
(Icesp/HCFMUS P) e da Oncologia D’Or
São Paulo
flavia.gabrielli@oncologiador.com.br

A evolução tecnológica da radioterapia (RT) nos últimos 20 anos, com a consolidação do uso de tratamentos tridimensionais conformados, possibilitou o aumento da dose de radiação nos tratamentos de câncer de próstata, com maiores taxas de controle bioquímico e menores taxas de toxicidade associadas. São dados robustos, vindos do seguimento de pacientes incluídos em estudos prospectivos e randomizados, cujos resultados de longo seguimento já foram publicados [JAMA Oncol 2015;1:897]. Novas ferramentas foram desenvolvidas, como a radioterapia com modulação da intensidade do feixe (IMRT) e guiada por imagem (IGRT), que permitiram a redução das taxas de retite grave para aproximadamente 5% [Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70:1124].

Assim, a RT para o câncer de próstata consolidou-se como uma  opção segura e eficiente para o tratamento com intenção curativa, com taxas de controle bioquímico por volta de 75% em cinco anos na doença de alto risco, que se elevam significativamente com a associação de bloqueio hormonal de longo prazo, chegando a 85% em cinco anos, com impacto positivo também para o desfecho de sobrevida global [Lancet 2010; 11:1066, JCO 2009; 27:92]. A principal vantagem da RT para o câncer de próstata é evitar as possíveis  complicações relacionadas à cirurgia,  especialmente em pacientes com comorbidades clínicas.

Por outro lado, pode-se dizer que o maior inconveniente para os pacientes que optam pela RT é a necessidade de comparecimento diário, cinco vezes por semana, durante aproximadamente oito semanas. Felizmente, as opções de tratamento hipofracionado, ou seja, com menor número
total de dias de tratamento, mas com maior dose por dia, são uma tendência nos serviços de RT que dispõem de alta tecnologia [JCO 2013; 31:3860].

Idealmente, a opção de RT ou cirurgia deve ser discutida com o paciente, com o detalhamento dos métodos, objetivos e toxicidades, permitindo que ele participe da decisão sobre seu  tratamento. Essa foi a conduta nesse caso e o paciente optou pela cirurgia. Com o resultado do anatomopatológico, que evidenciou margens negativas mas diversas características de mau prognóstico – como extenso extravasamento extracapsular, invasão das vesículas seminais e escore de Gleason 9 (4+5) –, foi necessária nova discussão sobre a RT no cenário adjuvante.

Não há, até o momento, estudos prospectivos e randomizados que comparem os desfechos com a indicação de RT em adjuvância ou salvamento precoce, o que acaba por tornar a decisão sobre a RT ainda mais complexa para pacientes de alto risco. Contudo, um intrigante estudo de uma coorte multi-institucional de pouco mais de 1,5 mil pacientes realizou uma comparação [JAMA Oncol 2018; 4:e175230].

Nesse estudo, houve melhores desfechos para os pacientes com fatores patológicos adversos submetidos à adjuvância, se comparados com aqueles que foram submetidos ao salvamento
precoce, tanto na avaliação de falha bioquímica (69% [IC 95%, 60%-76%] vs. 43% [IC 95%, 35%-51%]) quanto na sobrevida livre de metástases a distância (95% [IC 95%, 90%-97%] vs. 85% [IC 95%,76%-90%]) e na sobrevida global (91% [IC 95%, 84%-95%] vs. 79% [IC 95%, 69%-86%]).

A publicação de um guia de condutas da Associação Americana de Radioterapia (ASTRO) em conjunto com a Associação Americana de Urologia (AUA) fortaleceu a integração multidisciplinar para a avaliação desses casos [J Urol 2013; 190:441-449]. Nesse guia, a RT  adjuvante é considerada uma opção para os pacientes com PSA persistentemente detectável ou com achados patológicos de mau prognóstico, como extensão extracapsular, margens positivas (especialmente se difusas) e invasão de vesículas seminais. Recomenda-se, ainda, que  haja a recuperação e a estabilização dos sintomas pós-operatórios antes do início dessa adjuvância, que pode ser realizada em até um ano.

Desfecho

Daniel Fernandes
Saragiotto

Oncologista da OncoStar, do Hospital
São Luiz Itaim (Rede D’Or) e do Instituto
do Câncer do Estado de São Paulo
(Icesp/HCFMUS P)
daniel.saragiotto@oncologiador.com.br

Neste caso inicialmente debatemos, além da opção de tratamento cirúrgico, a radioterapia associada à hormonioterapia, por se tratar de um tumor de alto risco. A associação de hormonioterapia com análogos de LHRH (por dois a três anos) comparada com a radioterapia isolada mostrou na literatura médica melhores desfechos, como sobrevida livre de doença,
sobrevida câncer-específica, progresso local, metástases à distância, recidiva bioquímica [J Clin Oncol 2003;21:3972 e J Clin Oncol 2008;26:2497] e sobrevida global [N Engl J Med 2009;360:2516].

Escolhida a cirurgia, a avaliação do resultado anatomopatológico (aqui um pT3b pN0, Gleason 9 / ISUP 5, extensão extraprostática e invasão de vesícula seminal) e da evolução pós-operatória do PSA é fundamental para a discussão da necessidade do tratamento complementar.

Apesar dessas características, que levam a um maior risco de recidiva local e progressão,  considerando-se as comorbidades, a idade e o valor do PSA no pós-operatório (<0,003) e a ausência de claro benefício de sobrevida global, optamos por não indicar tratamento adjuvante  para esse paciente, mantendo-o em seguimento com dosagem de PSA periódica e consideração de radioterapia de salvamento precoce no futuro.

A discussão deste caso mostra os desafios que urologistas, oncologistas e rádio-oncologistas enfrentam no dia a dia. Determinar o tratamento do câncer de próstata é uma tarefa que cada vez mais exige discussão multidisciplinar de cada caso. Diversas variáveis têm que ser consideradas, inerentes à doença (escore de Gleason, estadiamento, PSA), ao paciente (idade, comorbidades, sintomas, expectativa de vida) e às modalidades terapêuticas (evidência científica, eficácia, segurança, toxicidades e efeitos adversos), para podermos propor as diversas opções e ajudar o paciente em sua decisão.

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