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Daniel Haeys

Esforços para uniformizar o atendimento oncológico global
Presidente da ASCO aposta na redução das disparidades no manejo do câncer pelo mundo e defende foco na qualidade de vida do paciente pós-câncer, e não apenas na maior sobrevida.
Por Daniela Barros
Atual presidente da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO), a maior e uma das mais influentes entidades […]

Esforços para uniformizar o atendimento oncológico global

Presidente da ASCO aposta na redução das disparidades no manejo do câncer pelo mundo e defende foco na qualidade de vida do paciente pós-câncer, e não apenas na maior sobrevida.

Por Daniela Barros

Atual presidente da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO), a maior e uma das mais influentes entidades médicas,  Daniel Hayes é especialista em câncer de mama e foi o fundador do painel de especialistas que desenvolvem as diretrizes em marcadores tumorais da ASCO. Sua gestão, iniciada em 2016, é focada na elaboração de novas estratégias para a reforma da saúde e em esforços para melhorar a qualidade do cuidado oncológico, incluindo o tratamento personalizado. Ele aposta também na redução das disparidades no manejo do câncer pelo mundo.

De acordo com Hayes, que também é professor de medicina interna e detém o título de Stuart B. Padnos Professor em câncer de mama, no Departamento de Oncologia da Universidade de Michigan (EUA), a ASCO tem estrutura para lidar com essas questões, e ele está satisfeito por fazer parte deste momento. Antes de se tornar presidente da ASCO, Hayes atuou no quadro de diretores e foi o coordenador de diversos comitês para elaboração e revisão de diretrizes. Além do seu conhecimento clínico, ele investe na tradução dos dados de pesquisas para a prática clínica, com novos tratamentos e desenvolvimento, avaliação e uso de marcadores tumorais.

Com o tema central “Making a difference in cancer care with you” (Fazendo a diferença no tratamento do câncer com você, em tradução livre), o congresso da ASCO de 2017 é a referência mundial para o lançamento de resultados de pesquisas que podem mudar o rumo da prática atual. Hayes conta que a pergunta que ele mais escuta é: “Quando teremos a cura do câncer?”. “Quantas vezes vocês também ouviram isso?”, ele questiona. “A resposta é que nós curamos muitos cânceres por meio da cirurgia, da radioterapia e dos tratamentos sistêmicos. O problema é que ainda não curamos um número ideal de pacientes e não estamos agindo suficientemente rápido”, avalia. Por isso a ASCO se dedica à pesquisa, à educação e à promoção do melhor cuidado ao paciente, pautada no lema: “Por um mundo em que o câncer seja prevenido ou curado, e que todo sobrevivente seja saudável”.

Na entrevista concedida à revista Onco&, Hayes comenta essas iniciativas e também os temas do momento, como a medicina de precisão, que, segundo ele, ainda gera muito ceticismo por parte de alguns médicos. “Nós devemos aos nossos pacientes  não apenas garantir que a medicina de precisão é apropriada como também comprovar isso a eles e aos que ainda não acreditam”, pondera.

Onco& – Quais são os principais desafios que a oncologia enfrenta e como a ASCO tem se posicionado sobre essas questões?

Daniel Hayes – O principal desafio que a oncologia enfrenta é o próprio câncer. Em primeiro lugar, precisamos de métodos diagnósticos melhores, assim como tratamentos mais eficazes para que todos os pacientes se tornem livres deste fardo que é o câncer. É o que fazemos na ASCO. Outro aspecto importante é a padronização do tratamento oncológico. Sabemos que as mesmas drogas e os mesmos métodos diagnósticos não são utilizados de maneira global, e isso não é bom para os pacientes. Eu, aqui nos Estados Unidos, deveria adotar os mesmos protocolos que os especialistas em câncer de mama de São Paulo ou do Rio de Janeiro utilizam, de acordo com as evidências que temos na literatura. Mas isso não acontece em todos os cenários. Talvez nas redes privadas e com mais recursos. Porém, essa não é a realidade para a maioria dos pacientes. Nesse contexto, a ASCO disponibiliza critérios e diretrizes de diagnóstico e condutas que podem elevar os padrões da nossa atuação, de forma universal. Claro que sempre teremos variações e as mudanças não serão integrais, afinal, as pessoas não são máquinas com um manual de instrução. Temos de levar em conta a idade do paciente, suas comorbidades. Mas existem dados comprovados de que os critérios e as diretrizes realmente aprimoram o tratamento a custos inferiores.

Onco& – Falando em custos, como ficam as questões farmacoeconômicas do tratamento oncológico? Daniel Hayes – Isso nos leva a outro desafio: como pagamos por tudo isso? Esta é uma questão extremamente complexa, pois devemos ter noção sobre o que e para que estamos pagando. A ASCO organizou uma tabela de custos (value framework) para que, em termos aritméticos, possamos demonstrar os benefícios de utilizar determinada droga versus o tratamento até então preconizado. Desse modo, os pacientes, os médicos e os responsáveis pelo pagamento da conta podem se organizar e escolher a melhor opção. Em uma das sessões realizadas no congresso em uma parceria entre a ASCO e a ESMO (Sociedade Europeia de Oncologia Médica), uma médica da Catalunha contou que a região da Espanha em que ela atua é diferente de outras do país, em relação à maneira como eles interpretam o valor do tratamento.

Nesse contexto, devemos refletir: os benefícios valem o custo para o paciente ou justificam que a sociedade pague a conta? Eu tenho outro exemplo que torna clara a necessidade de padronizar o tratamento oncológico no mundo. A mortalidade por câncer nos Estados Unidos diminuiu cerca de 20% nos últimos 20 anos. Porém, de acordo com um artigo do médico Ali Mokdade e cols., esse declínio é geograficamente desigual. Essas diferenças não são por causa das disparidades na incidência do câncer. Elas estão relacionadas às diferenças no tratamento praticado em cada região. Isso é inaceitável. A ASCO está buscando a heterogeneidade de duas maneiras: defendendo o apoio à prestação de cuidados de alta qualidade e gerando diretrizes que melhoram a prática. Nós não queremos que as decisões que concernem ao tratamento sejam irracionais, mas pautadas em dados.

Isso quer dizer que, ao invés de simplesmente pagarmos a conta, devemos avaliar o que vale ou não a pena para todos. Isso nos ajudará a superar o desafio de oferecer o tratamento mais adequado para cada paciente e no momento correto. Porém, ainda não chegamos a essa realidade.

Vamos encarar os fatos: durante as primeiras 40 dé- cadas da oncologia (que existe há cerca de 80 anos), nós simplesmente tentamos curar o câncer, ou, ao menos, prolongar a sobrevida. Atualmente buscamos também a qualidade de vida. Esses pacientes têm uma boa sobrevida? Somente neste ano temos 15 milhões de indivíduos que sobreviverão ao câncer nos EUA, um índice considerado excelente. Mas como eles ficam após a remissão? Quando eu era residente, há cerca de 35 anos, nós não falávamos em sobrevida ou em qualidade de vida. O oncologista Emil Frei1 , um dos precursores dessa especialidade, dizia: “Precisamos fazer simplesmente com que os pacientes se mantenham vivos”. Atualmente, queremos que eles vivam, mas com qualidade. Isso reflete a maturidade em nossa área.

Um dos temas da sessão plenária deste ano abordou a qualidade de vida, com foco na sobrevida. Nenhum dos abstracts selecionados, ao contrário de anos anteriores, incluiu os inibidores de checkpoints imunológicos. Isso nos faz lembrar que, sozinha, a imunoterapia não é a resposta para combater o câncer. Destaco o trabalho de Ethan M. Basch e cols., que apresentaram resultados de sobrevida global de um estudo randomizado no qual os desfechos relatados pelo paciente na monitorização dos sintomas durante o tratamento oncológico foram avaliados. Cada vez mais o tratamento torna-se centrado no paciente, e esse trabalho mostrou o impacto positivo de como o empoderamento do indivíduo reflete nos resultados. Esse novo panorama demonstra que não somos simplesmente “quimioterapeutas” ou “radioterapeutas”, mas sim oncologistas, e o nosso trabalho é tratar de pacientes com câncer de forma global.

Onco& – Quais foram os demais destaques do congresso da ASCO deste ano?

Daniel Hayes – Apesar de não ter configurado como tema central da plenária, destaco a imuno-oncologia. Esse foi o maior avanço em nossa área e está presente no congresso da ASCO desde 2015, com os inibidores de checkpoints. Alguns pacientes com tumores até então considerados incuráveis estão obtendo agora ótimos resultados com a imunoterapia, e isso é muito empolgante. Porém, ainda precisamos percorrer um longo caminho, considerando que nem todos os tratamentos funcionam ou nem todos os pacientes respondem a eles. Isso nos leva aos tratamentos combinados. Tivemos um trabalho em mesotelioma tipo raro de câncer, mas cuja incidência tem aumentado que representa um passo adiante em nossa luta. Achados iniciais desse estudo fase II, que está em andamento na França (MAPS-2), apontam que a imunoterapia pode reduzir o crescimento do mesotelioma depois da recidiva. Após 12 semanas, não houve piora em 44% dos pacientes que foram tratados com nivolumabe e em 50% daqueles que receberam nivolumabe associado ao ipilimumabe. Carl H. June, vencedor do prêmio David A. Karnofsky Memorial Award and Lecture, ministrou uma aula impactante sobre células T modificadas com receptor de antígeno quimérico (CAR) e receptor de células T. Ele e outros pesquisadores que seguem a sua linha de tratamento relataram cura em pacientes com neoplasias altamente refratá- rias a outras abordagens, como crianças com leucemia linfoide aguda.

Onco& – Nós estamos no caminho rumo à medicina de precisão?

Daniel Hayes – Os médicos vêm tentado praticar a medicina personalizada há muitos anos, isso não é novidade. O que temos de novo são as ferramentas disponíveis. Temos métodos diagnósticos e terapêuticos mais avançados e melhores recursos para driblar os efeitos adversos. Outro tema de destaque na sessão plenária abordou que muitos pacientes com câncer de cólon não precisam mais de seis ciclos de quimioterapia, mas de apenas três. Imagine a toxicidade de que eles são poupados nesses três ciclos. A plenária incluiu também uma discussão sobre o uso do olaparibe em mulheres com mutações germinativas herdadas nos genes BRCA1 e BRCA2. Marc Robinson foi o responsável pela abertura dos dados. Acredita-se que o olaparibe seja não somente mais eficaz que a quimioterapia para essas pacientes com câncer de mama metastático, mas também menos tóxico. Ou seja, estamos obtendo melhores resultados com menos efeitos adversos. Isso é medicina personalizada, isso é precisão. Ainda temos um longo caminho a ser percorrido, mas o importante é que muitos passos já foram dados.

Onco& – O que o senhor tem a dizer sobre as biópsias líquidas?

Daniel Hayes – Eu coordenei uma sessão juntamente com Nancy Davidson, uma parceria entre a ASCO e a AACR [Associação Americana de Pesquisa em Câncer] sobre as biópsias líquidas. Estou muito confiante de que elas nos ajudarão a levar a medicina de precisão adiante. Ao invés de realizar a biópsia tradicional, que é invasiva, inconveniente para o paciente, traz riscos e é cara – dependendo dos casos, muito difícil ou impossível de se conduzir –, a biópsia líquida requer simplesmente um exame de sangue. Se um exame de sangue pode nos fornecer as mesmas informações ou até mais do que a biópsia tradicional, isso também comprova que estamos praticando medicina de precisão. Diversas tecnologias estão sendo desenvolvidas para aperfeiçoar esse tipo de biópsia.

Onco& – Os estudos em radioterapia trouxeram novidades?

Daniel Hayes – Sim. Eu destaco o trabalho de Peter Hoskin, o SCORAD III, que avaliou se podemos obter os mesmos resultados com menos sessões ou com abordagens mais convenientes ao paciente. Atualmente, na maioria dos centros de tratamento, a radiação feita para o manejo da metástase cerebral ou da medula espinhal tende a ser conduzida em diversas frações no curso de algumas semanas. Esses pacientes possuem limitação dos movimentos (não podem ficar indo e voltando), de forma que precisam permanecer no hospital por duas semanas. Além dos elevados custos decorrentes disso, ninguém quer ficar no hospital por esse período. Nesse estudo, os pesquisadores observaram que uma única dose de radiação é tão eficaz e segura quanto diversas frações. Eu não tenho certeza se os oncologistas americanos vão concordar que esse estudo é suficiente para alterar a prática dessa forma, mas, desde já, temos um conceito intrigante: podemos reduzir drasticamente o número de frações e ainda ter o mesmo resultado e segurança? Nós saberemos com a prática.

Onco& – Não poderíamos deixar de abordar a sua área principal de atuação, que é o câncer de mama. O senhor está empolgado com as pesquisas?

Daniel Hayes – Sim, certamente. Além do trabalho sobre o olaparibe, que mencionei previamente, tivemos um estudo retrospectivo europeu (Lambertini e cols.) que avaliou se é segura (em relação a possível recidiva) a gravidez de mulheres que tiveram câncer de mama. Trata-se do maior trabalho (1.207 pacientes) a investigar essa questão. Os pesquisadores observaram que as mulheres que engravidaram após um diagnóstico precoce de câncer de mama, inclusive aquelas com tumores com receptor de estrogênio positivo, não apresentaram um risco maior de recidiva e morte quando comparadas àquelas que não se tornaram gestantes.

Como o câncer de mama com receptor de estrogênio positivo (ER+) é “alimentado” pelo estrogênio, temia-se que os níveis hormonais durante a gravidez pudessem influenciar o crescimento de qualquer célula cancerígena oculta. Outra preocupação acerca da gravidez no grupo ER+ seria a necessidade de interromper a hormonioterapia adjuvante, recomendada por cinco a dez anos, antes de iniciar as tentativas de concepção. Contudo, os achados confirmaram que a gestação após o câncer de mama não deve ser desencorajada. A única ressalva é que os médicos avaliem individualmente os riscos de recidiva, baseados no histórico de cada paciente.

Esse trabalho parece ser a base de um registro mundial que está em andamento, conduzido pelo mesmo grupo, em que as mulheres que possuem doença ER+ têm seu tratamento interrompido quando desejam engravidar. Após o parto elas retomam a terapia anti-hormonal. Os pesquisadores estão avaliando diversas questões, como o tempo que levaram para engravidar e o índice de abortos espontâneos e de malformações fetais. Até hoje não tivemos essas respostas. Mas o mais importante é avaliar se realmente é seguro interromper o tratamento por cerca de dois anos.

Onco& – Qual é o posicionamento da ASCO em relação aos cuidados paliativos?

Daniel Hayes – Temos estudos randomizados que demonstram que o cuidado paliativo feito de uma forma intensa não somente leva as pessoas a viver melhor em seus últimos meses ou anos de vida como também pode fazer com que elas vivam mais. Isso é o que temos tentado fazer. Isso nos leva a uma outra parte da sessão plenária, em que Ethan Basch falou sobre a importância de os médicos serem acessíveis aos pacientes, o que precisa ser feito de uma forma viável para ambos. Tudo está nos levando para esse caminho. A tecnologia disponível atualmente é excelente, mas ainda não tiramos total vantagem dela. Em breve vivenciaremos consultas virtuais com enfermeiras e médicos para que consigamos administrar essa logística e cuidar ainda melhor dos nossos pacientes.

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Onco& Ano VII – Ed. 35

Capa:
Câncer em idosos, tratamento na medida e no tempo certos
Entrevista:
Martha Regina de Oliveira, diretora da ANS, discorre sobre o OncoRede, projeto que busca reduzir a fragmentação do cuidado nos serviços oncológicos
Panorama:
Mudanças nas regras prometem dar mais agilidade na pesquisa clínica
Do bem:
Suporte multiprofissional ajuda a melhorar a autoestima de pacientes
 

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