Lisa Morikawa fala sobre os avanços na radioterapia, que permitem tratar melhor em menos tempo, e a aquisição de máquinas inéditas no Brasil

Metade dos pacientes com câncer faz uso da radioterapia, segundo dados do Ministério da Saúde. Integrante do tripé do tratamento  oncológico – que conta ainda com o cirúrgico e o sistêmico –, essa modalidade, que usa da radiação contra o câncer, tem sofrido grandes transformações com a incorporação de novas tecnologias nas últimas décadas. Antes associada com o medo de queimaduras e outras complicações, hoje a radioterapia é sinônimo de precisão e efeitos colaterais inexpressivos.

Se nos primórdios a radioterapia tinha como base a radiografia para estimar a área do tumor, hoje conta com máquinas de alta tecnologia equipadas com tomografia e ressonância magnética capazes de definir e monitorar com precisão o local do tumor. Com os novos equipamentos é possível “esculpir” a área de tratamento com precisão milimétrica, preservando os tecidos sadios do entorno.

A rádio-oncologista Lisa Morikawa se apresenta como uma dessas artistas da radioterapia. “É um trabalho minucioso e personalizado. Definimos a área a ser tratada como quem esculpe uma obra de arte”, conta. “Este foi o grande avanço na radioterapia: conseguir entregar doses eficazes mesmo nas regiões mais críticas graças ao controle que temos na definição do tumor e no plano de radioterapia.”

Morikawa é uma das entusiastas da radioterapia  hipofracionada e da ultra-hipofracionada
(radiocirurgia), técnicas que usam altas doses de radiação por fração para tratar variados tipos
de câncer em menos tempo. Na Clínica São Vicente, da Oncologia D’Or, no Rio de Janeiro, a médica se orgulha de usar essas abordagens para tratar cada vez mais pacientes em menos tempo e com maior efetividade. A maestria nessa arte, ela acumulou ao longo de 20 anos de carreira, com passagens pelo MD Anderson Cancer Center, em Houston, e pelo Memorial Sloan-Kettering Hospital, em Nova York – dois dos maiores centros de oncologia do mundo. Nesta entrevista, Morikawa conta sobre as novidades da área, os avanços tecnológicos, os benefícios para os pacientes e os desafios ainda por superar.

Na radioterapia temos visto o crescimento da chamada terapia hipofracionada e da ultra hipofracionada, também conhecida como radiocirurgia. Como funcionam essas estratégias e quão difundidas elas já estão no Brasil?

Graças à evolução tecnológica, começamos a ousar mais na radioterapia. Digo que hipofracionar significa ousar por meio da alta tecnologia. Hipofracionar, para explicar o  conceito, é usar menos aplicações com frações mais altas por sessão  que as convencionais, que variam entre 180 e 200 cGy. Doses acima dessas frações são consideradas hipofracionamento, que nada mais é do que entregar uma dose maior que a fração convencional por dia de tratamento. Hipofracionar é de modo geral uma maneira de fazer com que alguns tratamentos se tornem mais eficazes. Em algumas situações, o hipofracionamento não traz um ganho terapêutico, ou seja, o tratamento não se torna mais eficaz, mas sim mais rápido. Por exemplo, em próstata, conseguimos diminuir o tempo de tratamento, que antes levava 40 dias, para 20 dias – ou seja, uma redução de 50%.

Ao longo dos anos, os colegas foram usando hipofracionamento e vendo que frações maiores não causavam mais toxicidade, e assim chegamos ao ultra-hipofracionamento, também chamado de SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy) ou SABR (Stereotactic Ablative Body Radiotherapy). O SBRT é um hipofracionamento extremo, onde fazemos  no máximo cinco frações. O tratamento com SBRT em cinco dias tem eficácia maior que o tratamento convencional, em que o paciente vem aqui por várias semanas.

Gosto de citar o exemplo do câncer de pulmão inicial, em que os pacientes substituem seis semanas de tratamento por apenas cinco dias. Com essa abordagem, passamos de uma taxa de controle local em torno de 30% a 50% para um controle de 90% a 95% com o uso de SBRT. Estamos falando de uma mudança de um tratamento em que o controle era meramente paliativo para uma modalidade de tratamento que possibilita falar em cura. A técnica já está bem difundida no Brasil, principalmente nos grandes centros, mas é importante lembrar que os equipamentos modernos precisam ser operados por profissionais treinados.

E quais são os critérios de elegibilidade para esses tratamentos? Quem hoje pode se beneficiar de cada uma dessas técnicas?

O hipofracionamento moderado pode ser indicado em várias situações. Já o SBRT é reservado geralmente para tumores pequenos. O tamanho e a localização são dois fatores importantes para decidir usar ou não a técnica. Com o hipofracionamento, podemos ousar mais. O nosso centro está se tornando referência em hipofracionamento. Temos utilizado para praticamente todos os sítios. Há pouquíssimos casos em que usamos o fracionamento convencional. Os tumores mais frequentes em que usamos o hipofracionamento são os que têm maior incidência na população:mama, próstata e pulmão. Em próstata, temos tratado pacientes que, em vez de receber 39 sessões de radioterapia convencional, recebem 20 de hipofracionada. Para mama, em vez de 30 sessões, fazemos 20. Nos casos de pulmão, então, com o SBRT, trocamos 30 dias  por 5.

Como essas tecnologias têm ajudado no tratamento das metástases?

Depende muito da finalidade da radioterapia. Se for uma radioterapia paliativa, podemos hipofracionar, mas a dose biológica efetiva será menor, pois a intenção não é curativa. Nesses casos, o tratamento vai trazer alívio para o paciente, melhorando a dor ou reduzindo um sangramento. Mas existe um grupo de pacientes que está se beneficiando muito desse tratamento, que é o paciente oligometastático, aquele que tem no máximo cinco áreas de metástase. Nesses pacientes temos usado o SBRT com finalidade de extirpar totalmente as lesões e controlar o câncer por muito mais tempo.

Essas novas tecnologias permitem tratar mais lesões ao mesmo tempo?

Com os sistemas de planejamento hoje mais evoluídos, conseguimos muitas vezes tratar múltiplas lesões no mesmo tratamento e muito mais rapidamente do que fazíamos anteriormente. Hoje conseguimos tratar três ou mais lesões ao mesmo tempo em 10 ou 15 minutos no máximo, coisa que não conseguíamos fazer no passado.

O que mudou nessas máquinas para possibilitar todo esse avanço? Que tipos de tecnologias possibilitaram essa mudança?

As máquinas evoluíram muito principalmente no que diz respeito à incorporação de recursos de imagem como tomografia, PET, ultrassonografia e até ressonância magnética na definição do alvo de tratamento. Dessa forma, conseguimos elevar a precisão do tratamento porque definimos melhor a região a ser tratada. Essa tecnologia é conhecida como IGRT (Image Guided Radiation Therapy). Os sistemas de planejamento computadorizado também evoluíram muito, nos permitindo entregar essas doses muito altas por fração mesmo em regiões complexas. Conseguimos modular a intensidade da radiação na área tratada e assim fazemos um “dose painting”, também conhecido como IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy). No passado, quando comecei a fazer radioterapia, há uns 20 anos, e via um tumor de forma muito complexa ou próximo de uma estrutura muito nobre, ficava triste porque não conseguiria entregar um tratamento com a qualidade que eu gostaria. Hoje é totalmente diferente. O paciente pode vir com o tumor do formato mais complexo possível, mesmo muito próximo de uma estrutura nobre, que consigo esculpir minha dose de radiação em torno desse alvo. Digo a meus pacientes que me considero uma artista, porque consigo esculpir radioterapia. Esse foi o grande avanço na radioterapia, conseguir entregar doses eficazes mesmo em regiões muito críticas.

A Oncologia D’Or anunciou um grande investimento de mais de 150 milhões de reais em equipamentos de radioterapia. Poderia destacar algumas máquinas que considera mais importantes nesse projeto?

A Oncologia D’Or resolveu investir em radioterapia, não só financeiramente, mas ao acreditar na especialidade. Já temos no nosso arsenal duas máquinas inéditas no Brasil: a TomoTherapia e o Cyber Knife. Aqui na São Vicente estamos trazendo também uma máquina inédita no Rio, um True Beam STX. Queremos ser referência nacional em radioterapia.

A TomoTherapy é um equipamento versátil que trata múltiplos sítios e agrega grande capacidade de tratamento,  sobretudo para tumores em localizações anatômicas de difícil acesso. Por entregar a radiação em geometria helicoidal, possui grande habilidade em esculpir as doses terapêuticas de forma precisa, especialmente para geometrias complexas, como os tratamentos de cabeça e pescoço. Assim conseguimos entregar elevadas doses de radiação ao tumor, poupando os tecidos sadios adjacentes.

Já o Cyber Knife é especializado na execução de radiocirurgias em diversas áreas do corpo. Ele conta com a fonte de radiação em um braço robótico. Isso permite infinitas possibilidades, criando o “estado da arte” dos tratamentos ablativos em radioterapia. É a única plataforma em radioterapia que conta com o chamado tracking respiratório, que permite ao braço robótico acompanhar em tempo real o movimento da lesão ocasionado pela respiração do paciente. Essa tecnologia agrega especialmente para pulmão e fígado.

Já o True Beam é uma máquina também versátil e extremante precisa e rápida. Vamos conseguir enxergar o que entregamos, pois ele usa radioterapia guiada por imagem, com uma resolução jamais vista antes. Conseguiremos fazer correções milimétricas, de tumores cerebrais a qualquer outro sítio. Podemos esperar que a radioterapia um dia venha a substituir a cirurgia tradicional? A cirurgia nunca vai perder seu papel. Ela sempre vai ser muito importante no tratamento do câncer. Mas em algumas áreas, como no tratamento do câncer de pulmão inicial, podemos ousar dizer que talvez a radioterapia venha um dia a substituir a cirurgia. No câncer de próstata isso já é uma realidade. Nos pacientes para os quais não cabe a cirurgia ou para aqueles que optam por não operar, a radioterapia é uma opção curativa

Como os pacientes têm recebido esses avanços na radioterapia?

De modo muito positivo. Até chegam no consultório com dúvidas e medo, mas no decorrer do  tratamento percebem que é mais fácil do que esperavam. Tenho um paciente de 86 nos. Quando o tratei, por um câncer de pulmão, ele tinha 80 e naquela época já era um senhor muito frágil e achava que iria passar muito mal com a radioterapia. Ele realizou SBRT e hoje  está curado sem ter apresentado efeito colateral do tratamento. Temos tratado pacientes com idade muito avançada. Tratei há pouco um paciente de 103 anos que no último dia de radioterapia dançou uma valsa com as técnicas e me perguntou se iria sentir alguma coisa. Eu respondi que provavelmente não. E ele perguntou: “Mas você tem certeza de que me tratou?”. Há duas décadas ninguém ousaria mandar um paciente com mais de 80 anos para rádio. Mas hoje muitos colegas médicos já perceberam essa mudança na evolução do paciente tratado com  radioterapia moderna.

Na última edição do congresso da Sociedade Americana de Radiação Oncológica (ASTRO ), principal evento internacional de radioterapia, foi eleita como a questão da década: “Como integrar a imunoterapia à radioterapia?”.

Hoje temos o grande desafio de identificar a melhor combinação de tratamentos. Temos falado muito da combinação da rádio e da imunoterapia e do efeito abscopal, quando se trata uma metástase com tratamento local e não só o tumor tratado responde, mas outros tumores fora dessa área também. Estamos tentando entender como isso se dá e como podemos usar esse mecanismo para beneficiar os pacientes.

Qual seria o maior desafio a ser ultrapassado pela radioterapia hoje? Ainda é preciso evoluir do ponto de vista tecnológico ou de ensaios clínicos?

A radioterapia evoluiu muito nas últimas décadas, proporcionando um tratamento mais eficaz e com menos efeitos colaterais. Demos um salto tremendo e nesse momento temos tido até dificuldade de ir mais além. Chegamos ao que chamo de platô tecnológico. É inquietante imaginar o que mais podemos conquistar.Precisamos otimizar o uso de toda essa tecnologia;  e isso vai vir com uma melhor compreensão das frações por dose (hipofracionamento) e da combinação com outros tratamentos sistêmicos como a imunoterapia. Esse é o futuro da radioterapia.

 


*Reportagem publicada na revista Onco& 39 (Julho-Agosto-Setembro)
Acesse a edição completa aqui.

Sofia Moutinho

Jornalista multimídia especializada na cobertura de saúde, ciência, tecnologia e meio ambiente. Formada em jornalismo na UFRJ com pós-graduação pela Fiocruz/COC.