Na linha de frente dos ensaios clínicos
Oncologista brasileiro radicado na Bélgica defende estudos clínicos de larga escala e independentes para avaliar a eficácia e os efeitos colaterais das novas drogas

O câncer de mama é um dos tipos de neoplasia que mais atraíram recursos de pesquisa e obtiveram novidades de tratamento nos últimos anos. Mas, ainda assim, há muito o que avançar em termos de desenvolvimento de novas drogas, protocolos de tratamento e prognóstico para grupos específicos de pacientes, como as mulheres com câncer de mama triplo negativo, que não respondem à maioria dos tratamentos disponíveis hoje. O médico oncologista brasileiro Evandro de Azambuja, radicado na Bélgica desde 2006, onde dirige o Breast European Adjuvant Study Team (BrEAST) Data Centre, é uma das personalidades que atuam diretamente na pesquisa do câncer de mama, conduzindo ensaios clínicos de relevância na tentativa de entender e melhor tratar a doença.

Azambuja aposta na importância de estudos clínicos de larga escala e independentes para avaliar a eficácia e os efeitos colaterais de novas drogas. No seu centro de estudos, ele tem participado de ensaios de longo prazo, com follow up de até dez anos, aumentando o nível de conhecimento sobre a doença. Nesta entrevista, o médico fala sobre os mais recentes resultados dos ensaios clínicos nos quais está envolvido, destacando as principais lacunas ainda existentes no tratamento do câncer de mama e os desafios da pesquisa.

Onco& – O senhor poderia comentar que estudos conduz no momento em câncer de mama e
quais resultados vem obtendo ou espera obter?
Nesse momento, acabamos de apresentar os resultados do estudo APHINITY, que compara o bloqueio duplo do HER2 positivo com pertuzumabe e trastuzumabe em pacientes com câncer de mama precoce. Na fase III, o ensaio clínico contou com 4.805 pacientes e demonstrou que a população de alto risco (linfonodo positivo ou receptor hormonal negativo) é a que mais se beneficia dessa combinação. Além disso, essa abordagem no se mostrou mais cardiotóxica do que o trastuzumabe sozinho, o que é um bom sinal. Os resultados são muito positivos e representam mais uma opção terapêutica para esse grupo de pacientes.

Onco& – O senhor conduz um estudo sobre o uso da metformina em mulheres com câncer de mama HER2 positivas e diabetes. Esse grupo de mulheres ainda carece de tratamentos específicos? A metformina poderia ser uma opção acessível de terapia?

Esse estudo foi uma subanálise das pacientes incluídas no estudo ALTTO, com 8.331 pacientes. Entre essas mulheres, 186 (2,2%) tinham diabetes e não tinham sido tratadas anteriormente com  netformina, e 260 (3,1%) tinham diabetes em tratamento com a droga. Com um seguimento de 4,5 anos, as pacientes diabéticas com câncer de mama HER2 positivo e receptor hormonal positivo não tratadas com metformina tiveram uma pior sobrevida global e livre de doença. Nesse caso, a metformina reverteu esse mau prognóstico das pacientes. Entretanto, essa estratégia ainda precisa ser validada em estudos prospectivos antes de ser utilizada na clínica diária. Com base em nossos resultados, se possível, a insulina deve ser evitada, sem comprometer a segurança das pacientes nesse tipo de doença.

Onco& – O câncer de mama, comparativamente a outros tipos de câncer, tem um histórico de maiores investimentos em pesquisa e desenvolvimento de drogas. Como o senhor avalia hoje a pesquisa clínica para câncer de mama? Estamos em um patamar aceitável no contexto mundial? O que o senhor vê como promissor que mereça mais atenção?

Com certeza o câncer de mama foi o foco de muita pesquisa nos últimos 15 anos, com numerosos novos  tratamentos, especialmente na doença HER2 positiva e, mais recentemente, na doença receptor hormonal positiva. O prognóstico de pacientes tratadas com intenção curativa melhorou muito nos últimos anos. As pacientes com câncer de mama metastático possuem uma melhor sobrevida sobretudo se a doença for HER2 positiva. A área que necessita de mais pesquisa é, sem dúvida, a doença triplo negativa, que, atualmente, é tratada somente com quimioterapia. Existem estudos em curso para pacientes com mutação genética BRCA tentando melhorar o prognóstico no contexto adjuvante. Também a imunoterapia pode ser uma estratégia nesse tipo de doença, e vários estudos estão em curso para doença metastática, além de alguns estudos com intenção curativa que devem ser iniciados em breve com pacientes com câncer de mama precoce.

Para mim, uma das maiores preocupações é a falta de biomarcadores que ajudem a definir quais são as pacientes que irão se beneficiar de um tratamento ou não. No caso de marcadores de resistência, poderíamos evitar  tratamentos onerosos num subgrupo de pacientes que não vão se beneficiar do tratamento, evitando a toxicidade desnecessária e também o custo para a sociedade. Outra área de importância são as atuais estratégias de “adicionar” drogas aos tratamentos-padrão para melhorar o prognóstico das pacientes. Em alguns casos de câncer de mama, já estamos utilizando a diminuição ou de-escalation de drogas. Um exemplo claro dessa estratégia é o câncer de mama HER2 positivo de pequeno tamanho e linfonodo negativo, para o qual 12 semanas de paclitaxel e um ano de trastuzumabe provaram ser eficazes, evitando o uso das antraciclinas  o potencial risco de cardiotoxicidade durante e após o tratamento.


Onco& – As pacientes com doença triplo negativa continuam sendo um grupo com menos opções terapêuticas. O senhor vê algum avanço significativo para esse grupo nos próximos anos?
Evandro de Azambuja – O estudo OLYMPIA (ainda recrutando), que avalia o papel do inibidor de PARP olaparibe como tratamento adjuvante do câncer BRCA mutado, apresentado na ASCO deste ano, mostrou uma melhora de sobrevida com o olaparibe em câncer de mama metastático com mutação genética BRCA. Mas ainda aguardamos os resultados do estudo adjuvante. Além disso, temos em andamento os estudos com câncer de mama triplo negativo combinando imunoterapia e quimioterapia, e esperamos que a imunoterapia possa melhorar o prognóstico dessa doença agressiva.

Onco& – O senhor destaca alguma droga ou estudo adjuvante ou neoadjuvante a que devemos estar atentos e que pode mudar a prática clínica em breve?
Além dos resultados do OLYMPIA, no câncer de mama metastático HR+/HER2-, aguardamos os resultados do estudo SANDPIPER, que testa o uso de inibidor de PI3K. Essa classe de droga foi testada em estudo neodjuvante (LORELEI), e os resultados serão apresentados na ESMO 2017. Os estudos com imunoterapia no câncer de mama também são muito aguardados.

Onco& – O senhor faz parte da direção do Breast Adjuvant Study Team. Poderia apresentar esse projeto ao nosso leitor? O que de mais interessante o senhor vem conduzindo nessa inciativa?
O Breast Adjuvant Study Team tem se destacado por conduzir estudos pivotais que mudaram o tratamento adjuvante do câncer de mama HER2 positivo. Nosso centro de dados, em colaboração com o Breast International Group, é responsável por colaborar com a indústria farmacêutica e outras entidades acadêmicas para tentar maximizar o benefício dos estudos clínicos,  pelo fato de que muitos experts em câncer de mama fazem parte dos comitês científicos dos estudos. Essa parceria faz com que os estudos se tornem mais atrativos do ponto de vista científico, mas também faz com que a pesquisa translacional seja aplicada para tentar identificar as pacientes que respondem melhor a uma droga específica.

Onco& – Em 2013, o senhor participou de um estudo apresentado no European Cancer Congress (ECC2013) que analisava os investimentos em saúde em diferentes países e concluía que a chance de cura de pacientes com câncer de mama era maior naqueles que tinham maiores orçamentos. Poderia comentar como está o cenário hoje? Como vê hoje a situação do Brasil em relação a outros países da Europa e aos EUA?
O que olhamos nesse estudo,usando dados do estudo ALTTO, foi o tempo entre o desenvolvimento de um protocolo e a aprovação das agências reguladoras e dos comitês de ética. A América do Sul teve o maior tempo de aprovação nas agências regulatórias (236 dias) se comparada com Europa (52 dias), América do Norte (26 dias) e Ásia-Pacífico (62 dias). Isso representa um atraso no início do estudo e menos chance de incluir pacientes, o que diminui a  possibilidade de os pacientes brasileiros terem acesso a novas drogas (ou terem um menor tempo para ser incluídos
nos estudos). As agências reguladoras devem tomar medidas para facilitar a pesquisa clínica no Brasil.

No momento, a estrutura é muito rígida e muito lenta. A pesquisa clínica deve ser vista como um avanço e uma oportunidade para os pacientes, e não como um modo de utilizar pacientes como cobaias. Essa mentalidade deve mudar para avançar a pesquisa no Brasil

Jornalista multimídia especializada na cobertura de saúde, ciência, tecnologia e meio ambiente. Formada em jornalismo na UFRJ com pós-graduação pela Fiocruz/COC.