Ficha do paciente:

Identificação C.P.
Sexo: Feminino
Idade: 42 anos
Neoplasia: CA no reto

Marcus Valadão

Cirurgião oncológico – Serviço de cirurgia abdominopélvica do Inca, coordenador do Grupo de Câncer Colorretal do Serviço de Abdome do Inca e Proctor do programa de cirurgia robótica da Rede D’Or São Luiz.
drmarcusvaladao@gmail.com

Apresentação

História clínica:
A paciente apresentou um quadro de sangramento anal com sangue vivo nas fezes. Procurou assistência médica, que solicitou colonoscopia. O exame evidenciou uma lesão ulcerada e infiltrativa de reto inferior, localizada a 1 cm da margem anal, medindo 2,5 cm de diâmetro. A biópsia revelou se tratar de adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Realizou ressonância magnética de pelve, sendo evidenciada: lesão semicircunferencial em parede posterior, entre 3 e 9 horas, com bordos infiltrantes entre 5 e 7 horas, invasão até a camada muscular. Sem linfonodos suspeitos sem invasão venosa extramural. Havia dúvida se a lesão era T2 ou T3a pela ressonância. Tomografia de tórax e de abdome superior não evidenciaram doença à distância. CEA: 6,4

Antecedentes médicos:
Diabética há 30 anos em uso de insulina.

Antecedentes familiares:
Tia apresentou tumor de cólon aos 65 anos. Ao exame físico: bom estado geral. PS 1; aparelho respiratório e cardiovascular sem alterações; abdome flácido, indolor, sem massas; toque vaginal sem alterações; toque retal com lesão em parede posterior do reto a 2 cm da margem anal; e esfíncter tônico. A manometria anorretal revelou esfíncter interno normotônico. Esfíncter externo e puborretal normocontráteis, porém com hipotonia localizada. Após discussão multidisciplinar, optou-se por tratamento cirúrgico sem neoadjuvância, sendo realizada ressecção interesfincteriana de reto por robótica com anastomose coloanal e colostomia de proteção. A paciente teve boa evolução pós-operatória, tendo alta hospitalar em quatro dias.

O laudo histopatológico revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado de reto, ulcerado, de 2 cm de diâmetro, infiltrando até a camada muscular própria. Excisão mesorretal grau III, limite radial de 2,2 cm, limite distal de 1 cm. Dezenove linfonodos isolados e todos livres de neoplasia. pT2N0M0. Após 30 dias de pós-operatório, a paciente foi submetida a reconstrução do trânsito intestinal, tendo boa evolução pós-operatória. Não houve necessidade de tratamento adjuvante. A paciente encontra-se em controle ambulatorial, apresentando qualidade de vida satisfatória. Escore LARS (Low Anterior Resection Syndrome) de 29, o que corresponde a sintomas leves. A paciente realiza fisioterapia anorretal + eletroestimulação para otimização da função esfincteriana.

 

Ricardo Vezzani Batista

Radiologista do Centro de Imagem da Rede D’Or, Hospitais Copa D’Or e Copa Star, formado em radiologia pela UFRJ

ricovezzani@gmail.com

Radiologista:

Um dos pontos-chave do caso relatado é a abordagem multidisciplinar, com a conduta tomada a partir da discussão com diversos especialistas, o que melhora o tratamento dos pacientes – fato já demonstrado em estudo prévio por um grupo inglês. A radiologia é uma das pedras  fundamentais dessa abordagem atualmente, a qual auxilia não só no estadiamento locorregional, mas também no planejamento cirúrgico. A ressonância magnética é a ferramenta principal de imagem. É capaz de fornecer informações com grande acurácia acerca do  estadiamento TNM das lesões, aspecto imprescindível para indicar ou não o tratamento neoadjuvante com radioterapia e quimioterapia. Além disso, tem excelente acurácia para a avaliação da margem cirúrgica potencial (fáscia mesorretal), chegando a 92% em alguns estudos.

Especialmente na avaliação dos tumores do reto inferior, como no caso clínico em questão, onde o mesorreto afila e aumenta o risco de as lesões comprometerem a margem cirúrgica e de perfuração do tumor no ato cirúrgico, a ressonância consegue demonstrar através de imagens de alta resolução o comprometimento do mesorreto e a relação das lesões com os esfíncteres anais e o espaço interesfincteriano, permitindo ao cirurgião decidir por uma abordagem cirúrgica no plano interesfincteriano, seja através de ressecção anterior do reto baixa/ultrabaixa, seja através da amputação abdominoperineal, ou, no caso do  comprometimento do plano interesfincteriano, por uma abordagem cirúrgica no plano extraelevador do ânus.

Não há consenso único mundial norteando as decisões de tratamento. Nos Estados Unidos, há uma tendência maior em utilizar a radioterapia e a quimioterapia neoadjuvantes, como nas lesões T3a ou T3b por exemplo. Já na Europa, caso não haja nenhum fator de mau prognóstico associado, as lesões T3 precoces (a e b) são tratadas diretamente com cirurgia. Por outro lado, por causa da margem cirúrgica mais estreita, as lesões de reto inferior são frequentemente submetidas ao tratamento neoadjuvante, mesmo na Europa. O caso relatado, de acordo com o consenso europeu de 2017, é caracterizado como risco intermediário, e, desde de que a  ressonância consiga mostrar planos cirúrgicos livres, dando ao cirurgião a segurança para a realização de uma cirurgia R0, a neoadjuvância pode ser dispensada.

Rafaela Pozzobon

Oncologista do Grupo Oncologia D’Or

rafaelapozzobon@hotmail.com

Oncologista:

O estadiamento T da neoplasia maligna de reto possui papel fundamental. Enquanto tumores
T1 e T2 podem ser tratados exclusivamente com cirurgia, os tumores T3 e T4 necessitam de tratamento multimodal com químio e/ou radioterapia. Desde 2012, após a publicação do Germany Rectal Cancer Study, o tratamento com químio e radioterapia concomitantes  neoadjuvante passou a ser o padrão para pacientes com tumores T3 e T4, devido a melhor perfil de toxicidade a longo prazo e menor taxa de recidiva local, apesar de taxas de sobrevida semelhantes1.

Porém, estudos mostram que tumores T3 com extensão além de 5 mm da muscular própria possuem maior taxa de envolvimento nodal e menor sobrevida câncer específica quando comparados com tumores com extensão de 5 mm ou menos2. Merkel S. et al mostram que, subdividindo a categoria T3 em pT3a (até 5 mm de invasão) e pT3b (mais de 5 mm), temos uma diferença de sobrevida câncer específica (85,4% versus 54,1%), menor taxa de recorrência locorregional (10,4% x 26,6%) quando comparamos T3a com T3b. Pacientes pT3 com linfonodos negativos e pT2 mostraram sobrevida em cinco anos similares (91,2% versus 93,6%, respectivamente). Portanto uma extensão da classificação pT (pT1, pT2, pT3a, pT3b, pT4)  permite uma melhor predição dos resultados em pacientes com neoplasias malignas de reto, evitando assim tratamentos desnecessários que possam piorar a recuperação funcional do órgão.

Nos EUA, a conduta de selecionar os pacientes com T3 para tratamentos pré-opertórios baseados na profundidade de extensão de invasão extramural do tumor não é o padrão, mas o guideline da Sociedade Europeia de Medicina Oncológica (ESMO) sugere que pacientes pT3a são candidatos a tratamento inicial com cirurgia ao invés de quimiorradioterapia. Pelos fatos apresentados e com objetivo de curar e preservar ao máximo a função esfincteriana de uma paciente tão jovem, com tumor próximo a margem anal e estadiado pela RM entre T2 e T3a, optamos por seguir primeiramente com a cirurgia e evitar radioterapia, que acrescentaria morbidade importante à paciente.

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