Médicas discutem caso detectado com mamografia e tratado com cirurgia, radioterapia e neoadjuvância


Ficha do paciente:

Identificação M.R.S.
Sexo: Feminino
Idade: 57 anos
Neoplasia: CA de mama

Apresentação

Vanessa Petry

Oncologista clínica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp-HCF MUSP) e da Oncologia D’Or
vanpetry@yahoo.com

Paciente estava há mais de um ano sem realizar MMG (mamografia) de rotina quando palpou nódulo em mama esquerda. Procurou imediatamente o serviço de mastologia, onde foi submetida a core biopsy do nódulo de mama e PAAF (punção aspirativa por agulha fina) de linfonodo palpável em axila esquerda. O resultado do anatomopatológico da mama evidenciou carcinoma mamário invasivo, GH2, GN3, RE; RP-, Her2+ (3+/3+), e a PAAF axila positiva para
metástase de carcinoma.

O estadiamento clínico da paciente era cT2cN2. Foi solicitado estadiamento sistêmico com PET CT oncológico, o qual foi negativo para metástases a distância. Ela foi encaminhada para a equipe de oncologia clínica e iniciou tratamento neoadjuvante TCPH (docetaxel + carboplatina + pertuzumabe + trastuzumabe) por seis ciclos baseado nos dados de dois estudos que demonstram que a combinação de dois agentes anti-HER-2 e QT é uma estratégia muito eficaz para atingir maiores taxas de RCp (resposta patológica completa).

O NeoSphere, estudo randomizado de fase II, explorou a combinação de trastuzumabe e docetaxel com ou sem pertuzumabe (anticorpo monoclonal que se liga ao domínio II do receptor HER-2 inibindo sua dimerização) ou a combinação dos dois anticorpos isoladamente [Lancet Oncol 13:25, 2012] e confirmou que a adição de pertuzumabe aumenta numericamente
a SLD (HR=0,54 com significância estatística limítrofe) e a taxa de RCp. Já o estudo de fase II TRYPHAENA serve de respaldo quanto à segurança cardíaca e à eficácia nos três braços avaliados da administração concomitante de pertuzumabe e trastuzumabe.  Ao final do tratamento a paciente não apresentava mais doença mensurável ao exame clínico, e a RN (ressonância nuclear magnética) evidenciava captação sugestiva de doença residual em mama esquerda.


Cirurgia

Graziella Galvão Gonçalves

Cirurgiã oncológica especializada em oncomastologia pelo A.C. Camargo Cancer Center, em São Paulo
graziella.masto@gmail.com

Pela 8ª edição do TNM, os estadimentos anatômico e prognóstico clínico da paciente são ambos IIIA. Sendo assim, ela foi submetida à quimioterapia neoadjuvante, como já apresentado, devido à doença localmente avançada. No reestadiamento, apresentava doença residual apenas na mama, vista na ressonância magnética, embora o exame físico não detectasse mais alterações. A escolha da cirurgia no sítio primário depende basicamente do diâmetro da lesão X volume da mama de cada paciente.

Numa mama pequena, pode ser mandatório mastectomia para resultado estético satisfatório (considerando reconstrução). Já em mamas maiores, pode-se optar por cirurgia conservadora com o mesmo tipo de lesão. Vale ressaltar que no último caso é essencial a marcação da lesão com clipe metálico antes da químio neoadjuvante para podermos ressecar cirurgicamente o local do nódulo com segurança mesmo em casos de resposta completa (onde não existe mais lesão residual para guiarmos a cirurgia).

Quanto à cirurgia axilar, sendo cN2 inicialmente, há indicação clara de esvaziamento axilar níveis I e II. É interessante comentar que, segundo o National Comprehensive Cancer Network (NCCN), em casos selecionados cN1 com resposta clínica completa após neoadjuvância, pode-se optar por biópsia de linfonodo sentinela (categoria de evidência 2B), sabendo que nesse contexto o falso-negativo do procedimento chega a mais de 10%. Esse índice pode ser melhorado utilizando-se marcação dos linfonodos biopsiados com doença metastática prévia para documentar sua remoção na cirurgia, localização dos sentinelas com dupla marcação (azul patente e tecnécio) e removendo mais de dois linfonodos sentinelas para análise.

Qualquer doença residual encontrada pelo patologista nesses linfonodos demanda prosseguimento com esvaziamento axilar completo. Mas, como mencionado, a paciente em questão não se enquadra nessa categoria. Tem indicação formal de esvaziamento.

Após abordagem cirúrgica, a paciente foi encaminhada para radioterapia.


Radioterapia

Flavia Gabrielli

Médica radioterapeuta do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) e da Oncologia D’Or
flavia.gabrielli@oncologiador.com.br

A indicação de radioterapia adjuvante no tratamento do câncer de mama deve levar em conta os achados de máximo estadiamento ao se observar as características pré e pós-quimioterapia neoadjuvante. Assim, a paciente em questão possui indicação de radioterapia desde o momento de seu diagnóstico, dada a presença de axila N2. Os dados da metanálise do grupo Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG), publicados em 2018, indicam que pode haver maior recorrência local nas pacientes com tumores de mama com resposta a quimioterapia neoadjuvante, em comparação com as que receberam quimioterapia adjuvante, o que implica uma maior necessidade de incremento de controle local nessas pacientes, utilizando radioterapia por exemplo.

Com relação à extensão da dissecção axilar, apesar do conhecimento da morbidade a longo prazo associada ao procedimento, não há estudos que respaldem sua omissão na paciente N2 ao diagnóstico, mesmo que haja resposta patológica completa. Da mesma maneira, o papel da radioterapia na doença da mama avançada foi estabelecido com base nos resultados de estudos de alto nível de evidência e metanálises desses estudos. Isso permitiu a elaboração de diversos guias de conduta, que levaram em conta sempre o cenário de quimioterapia adjuvante. Não há estudos publicados até o momento que tenham respaldado a mudança de conduta da radioterapia com base na resposta patológica pós-quimioterapia neoadjuvante.

Assim, a paciente em questão tem indicação de radioterapia da mama/plastrão e drenagens linfonodais eletivas, restritas aos níveis axilares II e III caso haja dissecção de pelo menos dez linfonodos do nível I. Os dados da metanálise de radioterapia pós-mastectomia, publicados em 2014, evidenciam o benefício em controle locorregional em dez anos, que é quase três vezes maior nas pacientes com grande acometimento axilar, como é o caso em questão, se submetidas ao tratamento de radioterapia, mesmo se houver dissecção axilar e tratamento sistêmico associado. A mesma metanálise respaldaria a inclusão da axila na área de tratamento, caso não houvesse dissecção axilar, com impacto positivo até mesmo em sobrevida câncer de mama específica em 20 anos.


Pós-cirurgia

A paciente foi tratada com duplo bloqueio de Her2. Após o término do tratamento neoadjuvante com TCPH , recebeu pertuzumabe com adição de trastuzumabe até completar o  total de 12 meses. Não há dados na literatura que permitam avaliar o benefício da adição de pertuzumabe após sua utilização neoadjuvante, seja nas pacientes que atingiram RCp, seja naquelas que permaneceram com doença residual. Apesar disso, o FDA aprovou em dezembro de 2017 a continuidade de pertuzumabe associado a trastuzumabe até o término de 12 meses de tratamento com base em extrapolação dos dados do estudo APHINIT Y, adição de pertuzumabe a trastuzumabe. Tendo em vista que a paciente apresentava linfonodo positivo ao diagnóstico e por ser Her2 puro, optou-se pela realização da adjuvância com duplo bloqueio de Her2.

 

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*Reportagem publicada na revista Onco& 39 (Julho-Agosto-Setembro)
Acesse a edição completa aqui.

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