A metátase óssea é a forma mais frequente de neoplasia do esqueleto. Na disseminação do tumor primário, é superada apenas pela metástase pulmonar e hepática. Mais de 80% dos casos de metástase óssea ocorrem nos tumores de mama, pulmão, rim, tireoide e próstata. As lesões são múltiplas na maioria dos casos (90%), manifestando-se com dor local de intensidade progressiva ou fratura patológica como primeiro sinal em 15% dos casos. As metástases podem ser líticas, blásticas ou mistas (60%). As lesões predominantemente líticas são as metástases de rim, tireoide, pulmão e trato gastrintestinal. As lesões blásticas mais frequentes são relacionadas ao câncer de próstata (em 97% dos casos), bexiga e estômago. A localização mais frequente das metástases é a coluna vertebral, mais ao nível toracolombar, crânio, pelve e terço proximal dos ossos longos, ocorrendo raramente abaixo dos joelhos e cotovelos. A disseminação hematogênica dos carcinomas de mama (50-80%), próstata (35-80%), pulmão (25-45%), rim e tireoide (15-50%) tem o tecido ósseo como sede frequente de metástase.

Com o aumento na sobrevida global dos pacientes portadores de carcinomas, o tratamento da metástase óssea passou a ser um fator importante na abordagem do paciente oncológico, sendo que a indicação de uma intervenção cirúrgica não está mais restrita somente às fraturas patológicas.

As metástases ósseas sofreram a partir de 1990 uma mudança considerável no que diz respeito à conduta a ser adotada. Até aquela data, os pacientes eram encaminhados aos hospitais de retaguarda apenas com suporte paliativo e às vezes para radioterapia, evoluindo com escaras e óbito precoce e, o que é pior, longe do contato familiar.

O tratamento ortopédico ficava restrito aos casos de fratura patológica, já com a lesão bem avançada e com o paciente já bem comprometido sistemicamente.

Com a melhora na sobrevida global, com os novos métodos de imagem, e principalmente com as técnicas de reconstrução cirúrgica e instrumentação, torna-se hoje possível atuarmos precocemente com resultados muito superiores (Figuras 1 e 2).

Hoje, o tratamento da metástase óssea envolve uma abordagem multidisciplinar, com discussão individualizada para cada caso (Figura 3).

A indicação de intervenção cirúrgica tem como parâmetros principais:

1. Controle da dor intratável por métodos químio ou radioterápicos.
2. Fratura iminente, com uma lesão lítica com diâmetro maior que 50% no corte transverso do osso acometido.
3. Compressão medular com déficit neurológico progressivo ou deformidade acentuada e progressiva.

Sabemos que 50% dos casos de metástase atingem o tecido ósseo. É a terceira em frequência nos carcinomas de mama, próstata, pulmão, rim e tireoide.

Em trabalhos recentes, é o fator mais importante na deterioração da qualidade de vida, mais do que a metástase pulmonar e hepática (Figura 4). O enfoque atual é atuar tão logo ocorra uma metástase óssea, muitas vezes só detectada pela ressonância magnética.

A intenção é evitar que ocorra uma fratura patológica, quando a intervenção cirúrgica é de maior morbidade e de resultado nem sempre satisfatório (Figura 5).

Algumas características podem alertar o médico quanto à origem da dor. Dor progressiva, sem períodos de melhora e sem relação com atividades físicas merece uma atenção especial. Dor noturna ou com piora durante o sono, chegando a acordar o paciente durante a noite, também é particularmente preocupante. A dor pode ser localizada e pode ser
reproduzida com compressão do segmento doloroso ou ser menos específica e mal caracterizada. Dor radicular, embora menos frequente, pode ser encontrada particularmente na coluna cervical e lombar. As radiculopatias decorrentes de uma neoplasia são sintomas que mimetizam uma hérnia discal e podem levar a um retardo ou erro de diagnóstico e de tratamento. Dor radicular ao nível da coluna torácica tem um padrão circunferencial sem extensão para os membros e pode apresentar alteração de sensibilidade no dermátomo correspondente. A dor de uma neoplasia é progressiva, constante e não melhora com o repouso.

Na radiografia de frente da coluna toracolombar temos um sinal radiográfico clássico quando um dos pedículos não pode ser visto e corresponde ao acometimento neoplásico desse pedículo (“vértebra caolha”). Não é possível ver o pedículo acometido, devido à destruição do córtex desse pedículo, enquanto o pedículo preservado permanece visível. Erosão do corpo, achatamento e colapso também são sinais radiográficos de lesão tumoral. Muitas vezes é difícil diferenciar uma fratura osteoporótica de uma lesão patológica por uma neoplasia. Destruição vertebral por uma infecção piogênica é outro diferencial que deve ser levado em consideração (Figura 6). Um achado que pode auxiliar na diferenciação é que o acometimento tumoral poupa o disco que mantém sua altura, diferentemente das lesões infecciosas.

No caso das lesões que acometem a coluna vertebral, (60%) constituem uma urgência oncológica sempre que houver déficit neurológico. A evolução para uma paraparesia e até para uma paraplegia é frequente e de instalação rápida em semanas. A conduta clássica de fazer apenas radioterapia não reverte o quadro e dificulta a cirurgia descompressiva em local irradiado. Hoje consegue-se uma estabilização com descompressão neurológica e instrumentação que permitem deambulação no pós-operatório imediato. Quando realizadas precocemente, revertem o quadro neurológico e possibilitam a deambulação sem dor.

Pacientes com neoplasia de próstata e mama têm uma sobrevida bastante razoável, e suas lesões na coluna merecem atenção especial. Em contrapartida, pacientes com neoplasia pulmonar metastática costumam ter um prognóstico muito menos favorável e na maioria das vezes pouco pode ser feito além de tratamento de suporte.

Igualmente em lesões que acometem o membro inferior, está indicada uma osteossíntese preventiva sempre que estivermos diante de uma fratura iminente (Figuras 7). São operações minimamente invasivas, de baixo risco para esse tipo de paciente, e que possibilitam o retorno às atividades, e, o que é fundamental, tiram a dor incapacitante. Dependendo do carcinoma, faz-se uma radioterapia que consolida a cirurgia, além, é claro, da quimioterapia ou hormonioterapia.

É importante ressaltar que devemos discutir antes com o ortopedista e com o radioterapeuta o planejamento desses pacientes. Existe ainda uma tendência entre os oncologistas clínicos de encaminhar todas as metástases ósseas para radioterapia. Se a lesão evoluir ou se a dor persistir, só então o caso é visto pelo ortopedista em condições bem desfavoráveis para uma abordagem cirúrgica. A radioterapia deve ser feita após a estabilização, esta consolida e evita a recidiva local.

Não é raro pacientes com carcinoma metastático de mama serem submetidos a várias cirurgias de estabilização, já que a sua sobrevida tem aumentado para mais de 30% em 5 anos. Igualmente, casos de metástase óssea por CA de pulmão tornouse hoje relativamente frequente, o que era incomum há duas décadas.

Hoje o desafio do ortopedista oncológico é procurar fazer procedimentos cirúrgicos adequados para cada paciente, procurando uma estabilidade que permita deambulação no pós-operatório imediato e que tenha um resultado permanente, evitando-se revisões cirúrgicas, o que não é aceitável para o paciente (Figura 8).

O constante relacionamento multidisciplinar entre o ortopedista oncológico, o oncologista clínico e o radioterapeuta é desejável para que possamos em conjunto e precocemente decidir qual é a melhor conduta a ser tomada. Isso certamente trará melhor qualidade de vida e maior sobrevida para o paciente com doença metastática.

Assim, a frase clássica de 20 anos atrás, “Não há nada a fazer: está com câncer até nos ossos…”, passou atualmente a ser história da medicina.

Consulte as referências bibliográficas no PDF em anexo.

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Professor titular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Grupo de Oncologia Ortopédica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP