Gilberto Amorim

Oncologista da Oncologia D’Or e membro da SBOC

 

Em dezembro, aconteceu o maior evento de câncer de mama do mundo: o San Antonio Breast Cancer Symposium, já em sua 41ª edição. O encontro é uma grande oportunidade de aprendizado e sempre traz resultados de impacto para o tratamento da doença.

Apresento alguns dos principais:

KATHERINE:

Estudo Fase III com 1486 pacientes comparou T-DM1 adjuvante por 14 ciclos vs continuar Trastuzumabe em pacientes que fizeram quimioterapia neodjuvante com Trastuzumabe (alguns com Pertuzumabe também) e não obtiveram resposta patológica completa. Hazard Ratio de 0,5 favorável para redução de risco de recidiva invasiva com T-DM1 (12 vs 22%) ainda sem impacto de sobrevida. Em 3 anos, o ganho absoluto foi de 11% (88 vs 77%) para sobrevida livre de doença.

Impacto: Muda a prática. Publicado no New England. A crítica é que no mundo atual fazemos Tratuzumabe com Pertuzamabe neo, mas ainda assim T-DM1 naquelas com doença residual parece a melhor estratégia.

 

CIBOMA

Após 7,3 anos de seguimento, adicionou 6 meses de Capecitabina adjuvante após o término da quimioterapia convencional em pacientes triplo negativo e não reduziu risco de recidiva em 800 pacientes avaliadas em estudo hispano-latinoamericano. A revisão foi central, mas um achado intrigante foi de que talvez haja benefício em pacientes triplo-negativas não basais. O Brasil participou ativamente do estudo, sendo o oncologista José Bines um dos maiores recrutadores via INCA e eu um dos maiores recrutadores via clínica privada – Oncologistas Associados.

Impacto: Nenhum, contrasta com os resultados do CREATE-X, mas podem se tratar de pacientes de menor risco.

 

IMPASSION 130: Biomarcadores

A novidade é que os pacientes triplo negativos metastáticos que se beneficiam da imunoterapia com Atezolizumabe com Nab-Paclitaxel em primeira linha são os que têm pelo menos 1% de positividade para PD-L1 nas células imunes. A reposta vale tanto para positivo no tumor, quanto alta contagem de linfócitos CD8 / linfócitos e linfócitos infiltrando o estroma do tumor, pois esses que respondem também são aqueles positivos para PD-L1. Pacientes PD-L1 negativos não se beneficiam.

Impacto: Espera-se aprovação já em 2019. Patologistas estão treinando essa medida de PD-L1 nas células imunes (VENTANA SP-142), pois a metodologia difere um pouco de outros tumores. Precisamos saber quem são essas pacientes.

TAM 01 – Baixas doses de Tamoxifeno para quimioprofilaxia?

Interessante estudo italiano com cerca de 500 pacientes com neoplasia intraepitelial (hiperplasia atípica, CDIS e CLIS) que receberam 5 mg de tamoxifeno (10 mg em dias alternados) vs placebo. Após 5 anos de seguimento, a redução de risco foi de 50% (11,3 vs 5,5%) favorável ao esquema com baixas doses de tamoxifeno. Nesta dose o índice de efeitos colaterais foi baixo embora a aderência também tenha sido baixa.

Impacto: Intrigante e provocador estudo. Sabemos que é difícil oferecer 20mg para as pacientes, mas é nova a ideia de usar uma dose muito menor e ainda ter redução de risco. Tentador.


AMAROS – 10 anos de seguimento

As taxas de recidiva axilar isolada em pacientes com linfonodo positivo que não tiveram axila esvaziada, mas sim irradiada, não foram significativamente maiores do ponto de vista estatístico quando comparadas com as que tiveram a axila esvaziada. Foram cerca de 1.500 pacientes nos 2 grupos e após 10 anos foram 11 contra 7 recidivas axilares, o que não atingiu significância estatística. Nem a sobrevida livre de metástase nem a sobrevida global foram diferentes entre os grupos.

Impacto: Se as pacientes se enquadram nos critérios do AMAROS, a dissecção axilar após linfonodo sentinela positivo em paciente que receberá tratamento sistêmico e radioterapia trará morbidade e linfedema.

AERAS – 10 anos vs 5 anos de Anastrozol adjuvante

Foram avaliadas 1.700 pacientes japonesas, sobrevida livre de doença 91 vs 84% HR: 0,5 p=0,0004. Sobrevida global igual, com mais toxicidade. Neste mesmo evento a meta-análise do EBCTCG com 11 estudos (22 pacientes) foi apresentada. Foram avaliadas para o uso estendido de Inibidores de Aromatase após 5 ou mais anos de terapia endócrina. A redução relativa de risco de recidiva é de 35% se a paciente usou 5 anos de TAM e 20% se usou IA antes. O benefício é mais evidente quanto mais linfonodos comprometidos. Risco de fratura aumenta 25% também. Poucos dados de qualidade de vida na meta-análise.

Impacto: Mais do mesmo: cinco é pouco para algumas; 10-12 anos para todas pode ser muito, 7-8 talvez seja suficiente…Temos que avaliar caso a caso para saber quem tolera.

 

LISINOPRIL/CARVEDILOL cardioprotetores em pacientes com Trastuzumabe?

Um estudo randomizado com 468 pacientes em tratamento adjuvante com Trastuzumabe (T) comparou Carvedilol vs Lisinopril vs Placebo. Desfecho: avaliar redução de 10% da fração de ejeção ou 5% se para menos de 50%. Só houve benefício na redução de cardiotoxicidade nas pacientes que além de T receberam antraciclinas associadas, com um HR da ordem de 50% de redução de risco. No braço de T isolado não houve melhora comparada com placebo. Os efeitos colaterais foram mais intensos no grupo do Lisinopril.

Impacto: Se a paciente tem indicação do combo antraciclinas-T, avaliar com o cardiologista uma destas opções.

QT adjuvante em TRIPLO NEGATIVO? Já!

Estudo peruano avaliou 687 pacientes de estadio I, II e III. Dessas, 27% fizeram QT adjuvante em <30dias, 48% entre 31-60, 17% entre 61-90 e 8% fizeram QT com mais de 90 dias. Sobrevida livre de doença em 10 anos foi de 81% (grupo precoce) vs 68/71/66% nos demais grupos com p = 0,005. Sobrevida Global 81% vs 67/67/65% com p=0,003. O risco de morte foi em média o DOBRO, se a paciente fez QT adjuvante com mais de 30 dias.

Impacto: Assustador se pensarmos no SUS, mas não menos preocupante na Saúde Suplementar. Reforça a ideia de fazer mais QT neoadjuvante nesses casos para iniciar o tratamento sistêmico cedo.

PHARE – Trastuzumabe 6 vs 12 meses – Análise Final

O estudo francês de não-inferioridade com 3300 pacientes é semelhante ao PERSEPHONE, mas é negativo na análise final. O HR foi 1,08, mas o intervalo de confiança foi 0,93-1,25, (p=0,39). A diferença aceita era de até 2% em DFS, portanto as margens de redução de risco considerando 95% de intervalo de confiança não podiam ultrapassar 1,15 e ultrapassaram.

Impacto:  Amplia a discussão de que uma meta-análise é fundamental, já que o HR encontrado foi praticamente igual ao do PERSEPHONE (HR: 1,07 (90% IC: 0,93-1,24) com p=0,01. O máximo tolerado era 1,25. Os estatísticos franceses foram mais cautelosos, talvez por isso o estudo seja negativo.

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