Os cuidados relacionados com a saúde buscal são de grande importância nos períodos pré, trans e pós-tratamento oncológico.O ideal para os pacientes oncológicos em geral é que eles sejam examinados pelo cirurgião-dentista (CD) tão logo tenham sua doença diagnosticada, para que o tratamento odontológico, preferencialmente, anteceda o oncológico. Esse tratamento, sobretudo nos casos dos tumores de cabeça e pescoço, pode trazer implicações sérias em termos de saúde bucal. Portanto, durante a fase aguda da doença sugere-se que o atendimento seja realizado em ambiente hospitalar. Nos períodos de remissão e doença assintomática, o atendimento poderá ser realizado em nível ambulatorial.

Antunes e colaboradores3 sugerem que o planejamento do tratamento odontológico deve priorizar a orientação e o treinamento em higiene bucal para um melhor controle de possíveis lesões bucais e controle das funções estomatognáticas. Algumas características são comuns entre os pacientes que estão submetidos ao tratamento oncológico, e enquanto o estadiamento e a realização de exames complementares estão acontecendo, devemos realizar o tratamento odontológico com o objetivo de eliminar fontes de traumas, tais como aparelhos ortodônticos, dentes e/ou restaurações fraturadas e dentes decíduos em fase de esfoliação, evitando-se, assim, infecções de origem endodôntica e da mucosa bucal.

No tocante à dieta, principalmente em pacientes pediátricos, é importante a orientação sobre alimentos cariogênicos, já que algumas crianças voltam a se alimentar por mamadeiras em função de inapetência, limitações na deglutição ou até mesmo devido a regressões emocionais.

As drogas quimioterápicas atuam de forma mais intensa em células que apresentam alto índice mitótico, como células da mucosa bucal e do tubo digestivo, ou seja, sítios de maior citotoxicidade. Os protocolos mais modernos para terapia antineoplásica incluem várias medicações quimioterápicas que são altamente bioativas. Esses fármacos apresentam amplo espectro de efeitos biológicos, como supressão da medula óssea, epitélio da cavidade oral e glândulas salivares.

Um estudo comparativo entre pacientes que receberam quimioterapia e aqueles que foram submetidos à radioterapia ou ao tratamento dual quimio-radioterapia, mostrou uma maior prevalência de cárie no primeiro grupo. No entanto, essa discrepância foi atribuída às diferenças entre os protocolos de atendimento realizados antes e após os tratamentos oncológicos.

Barker (1999) mencionou que vários estudos mostram haver relação entre episódios sépticos em pacientes com quadro de neutropenia e a microbiota da cavidade bucal. Logo, a intervenção odontológica precoce pode levar a uma diminuição da frequência e da severidade das manifestações bucais decorrentes da terapia antineoplásica.

As complicações bucais presentes no paciente oncológico podem ser consequência do tratamento ou até mesmo da mielossupressão resultante desse tratamento. Uma revisão sistemática6 publicada em 2010 relatou, por exemplo, uma prevalência de 50% de xerostomia em pacientes submetidos à quimioterapia. Além da xerostomia, os fármacos quimioterápicos e o tratamento radioterápico podem desencadear diversos outros efeitos na cavidade bucal. Entre eles, podemos citar mucosa mais eritematosa e com aspecto brilhante, ulcerações, infecções, hemorragias, mucosite, alterações de paladar.

Alguns relatos mostram que esses problemas são frequentemente tratados de forma inadequada e, assim, podem desencadear dificuldades nutricionais, levar ao comprometimento das atividades sociais dos indivíduos e afetar severamente sua qualidade de vida. Vale ressaltar que os aspectos odontologia emocionais e sociais também são amplamente dependentes da integridade funcional e estrutural dos órgãos acometidos pela doença. Consequentemente, esses pacientes requerem atendimento integrado entre a área médica e a odontológica, a fim de se ter prevenção, diagnóstico e tratamento adequados e realizados em momento oportuno.

O preparo odontológico do paciente não deve gerar qualquer interferência no tratamento médico proposto, mas sim contribuir e se adequar a cada caso. O tratamento eletivo deverá ser realizado apenas no paciente com condições clínicas e laboratoriais favoráveis. Previamente ao tratamento odontológico, é importante que se faça contato com o médico do paciente, principalmente nos casos de alterações hematológicas, já que quadros de trombocitopenia podem levar a episódios de hemorragia e, diante de situações neutropênicas ou imunossupressivas, há maior propensão a quadros infecciosos.

Tratamento do paciente com complicações bucais da radioterapia e da quimioterapia.

Para pacientes portadores de cateter venoso central, deve-se seguir o protocolo de profilaxia antibiótica proposto pela American Heart Association (AHA) previamente a procedimentos que podem desencadear quadros de bacteremia. A opção por realizar ou não a profilaxia antibiótica deverá ser discutida com o médico responsável pelo paciente.

A realização de radiografia panorâmica é recomendável, entretanto, quando necessário, a complementação com radiografias periapicais e interproximais (bitewings) deve ser solicitada para a visualização de estruturas dentárias e ósseas.

O tratamento das lesões de cárie pode ser realizado por meio de ART (Atraumatic Restorative Treatment), ou seja, remoção de tecido cariado por meio de curetas e colocação de cimentos ionoméricos. O amálgama é contraindicado como material restaurador, pois é fonte secundária de radiação quando o paciente é submetido à radioterapia em região de cabeça e pescoço. Além disso, pode também desenvolver reação liquenoide por contato, envolvendo a mucosa diretamente em contato com o material restaurador. Nos casos de lesões de cárie avançada, demonstrando possível comprometimento pulpar, o tratamento endodôntico é recomendado para dentes permanentes. Já para dentes decíduos recomendamos a exodontia dos elementos dentários envolvidos. Havendo presença de infecção, a antibioticoterapia deverá ser realizada.

Nos casos de comprometimento periodontal, o tratamento de raspagem e alisamento radicular é indicado. Entretanto, dentes apresentando bolsa periodontal (≥ 6 mm) e/ou mobilidade excessiva podem ser extraídos, pois, além de serem fontes infecciosas, podem ser fatores complicadores caso seja necessária a realização de exodontia após a radioterapia, em função do risco de osteorradionecrose.

A mucosite oral pode ter início nas primeiras semanas de tratamento, dependendo do tipo de terapêutica oncológica utilizada, e ainda permanecer ao longo do tratamento. Apesar de diversos estudos serem realizados em busca do melhor tratamento para a mucosite, o que temos proposto na literatura ainda é paliativo. Deve-se eliminar a infecção e os agentes irritantes, fazer uso de clorexidina 0,12% e, se necessário, prescrever agentes anti-inflamatórios, além de fornecer orientação quanto à dieta e manter a hidratação. Nos casos mais graves, considerar o uso de antimicrobianos tópicos e sistêmicos. O tratamento com laser de baixa potência também foi relatado como eficiente na diminuição da severidade e duração das mucosites em pacientes que foram irradiados ou submetidos ao tratamento quimioterápico.

Quanto à xerostomia, recomenda-se estimular o fluxo salivar por meio de gomas de mascar sem açúcar, uso de fluoretos (gel ou solução) e reposição de líquidos. O uso de saliva artificial contendo íons essenciais, componentes com mucina e pH entre 6 e 7 pode também ser sugerido. No entanto, nem todos os pacientes são receptivos a essa conduta e preferem a ingestão periódica de líquidos. A amifostina tem sido sugerida como protetor celular. Ela é defosforilada nos tecidos por ação da fosfatase alcalina de membrana, formando um thiol livre, que neutraliza produtos reativos dos organoplatinos e agentes alquilantes. Esse metabólito previne a formação de conjugados de DNA com quimioterápico e tem a capacidade de reverter os conjugados que eventualmente tenham sido formados. No entanto, a alta toxicidade e o custo são fatores limitadores para uso. Há também outros procedimentos sugeridos na literatura, como a transferência da glândula salivar para o espaço submentual – assim, ela estará fora do campo de radiação cervicofacial. O uso de sialogogos sistêmicos também pode ser recomendado, como o cloridrato de prilocarpina, mas é importante avaliar suas contraindicações.

Durante a rádio e a quimioterapia os pacientes também estão propensos a algumas infecções secundárias. Isso pode ocorrer como consequência da diminuição do fluxo salivar e alterações na composição da saliva. O microrganismo mais frequente associado a essas infecções é a Candida albicans. Essas infecções podem causar dor, queimação, alterações de paladar e intolerância a alguns tipos de alimento. A candidose pode variar de eritematosa a hiperplásica, porém, o tipo mais comum durante o tratamento oncológico é a candidose pseudomembranosa, que se apresenta como placas brancas que podem ser destacadas facilmente. O tratamento pode ser feito por meio da administração de antifúngicos tópicos orais (por exemplo, nistatina 100.000 UImL-1, 4 a 5x /dia).

A complicação mais severa consequente da radioterapia para câncer de cabeça e pescoço é a osteorradionecrose (ORN), uma condição inflamatória resultante da radiação ionizante sobre o tecido ósseo. Essa radiação resulta em situações irreversíveis aos osteócitos e ao sistema microvascular, com diminuição progressiva da microvascularização. Não existe padrão de tratamento para a ORN, já que cada paciente deverá ser avaliado, a fim de se estabelecer o tratamento mais adequado. O tratamento conservador consiste de irrigações, decortificações e sequestrectomias, sendo indicado para exposições mais crônicas e consideradas de pequena extensão. A oxigenação hiperbárica também é recomendada como opção terapêutica. Mais recentemente, estudos baseados na teoria fibroatrófica citam o uso de fármacos antioxidantes e antifibróticas como outra opção de tratamento. A pentoxifilina (derivado da metixantina) leva à diminuição da viscosidade sanguínea, aumenta os níveis de oxigenação tecidual e inibe o processo de fibrose. No entanto, mais estudos que corroborem essas propriedades são necessários.

Considerações finais

A presença do cirurgião-dentista na equipe transdisciplinar é de fundamental importância na prevenção das complicações do tratamento oncológico, realizando o exame físico extra e intrabucal, removendo focos de infecções, realizando intervenções odontológicas antes do início do tratamento e no controle dos efeitos colaterais bucais agudos da químio e da radioterapia. É importante também que o profissional tenha conhecimento do protocolo de tratamento que será utilizado pela equipe médica, a fim de avaliar o risco de alterações na cavidade bucal e as condutas propostas para o atendimento odontológico, já que ele será individualizado.

Tornam-se cada vez mais relevantes a condução e a otimização de estudos que não sejam apenas propostas de tratamento paliativo, por meio de estratégias que minimizem os efeitos adversos dos fármacos antineoplásicos, conduzam à identificação de metabólitos e/ou biomarcadores que estejam relacionados à doença, ou até mesmo fatores que possam potencializar seus efeitos sobre a cavidade bucal.

Consulte as referências bibliográficas no PDF em anexo.

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Cirurgião-dentista, doutorando em ciências odontológicas – Departamento de Ortodontia e Odontopediatria – Faculdade de
Odontologia – Universidade de São Paulo; diretor executivo do departamento de Odontologia da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (SOCESP); professor do Curso de Cirurgia Oral com ênfase em pacientes com comprometimento sistêmico – APCD Vila Mariana – SP; preceptor no Grupo de Estudos e Atendimento em Pacientes Especiais (GEAPE) – FOUSP
Contato: levyanderson@usp.br