A traquelectomia radical (TR) é uma cirurgia que recentemente vem ganhando espaço em todo o mundo como uma alternativa segura para o tratamento do câncer de colo uterino em mulheres que desejam preservar a fertilidade, sem interferir na radicalidade oncológica.  atualmente a TR é considerada o tratamento cirúrgico de escolha para mulheres jovens e nuligestas com câncer de colo uterino. Porém, o manejo dessas pacientes é sempre um desafio para o ginecologista oncológico, devendo ser abordado de forma multidisciplinar, com a participação de oncologistas, patologistas, radiologistas e especialistas em reprodução assistida.

Desde o primeiro caso reportado pelo cirurgião francês Daniel Dargent, em 1994, a TR emergi
como uma opção revolucionária para a preservação da fertilidade nas pacientes com câncer de colo uterino. O procedimento envolve a remoção do colo uterino com paramétrios, cúpula vaginal e linfonodos pélvicos, com a preservação do corpo do útero, sendo classicamente realizado por via vaginal (cirurgia de Dargent) (Figuras 1 e 2). Atualmente, a cirurgia também é realizada pela via abdominal e laparoscópica.

 Traquelectomia radical

Traquelectomia radical

Estima-se que cerca de 40% das pacientes submetidas à histerectomia radical seriam candidatas a TR1 . Diaz comparou pacientes submetidas à TR com um grupo tratado com histerectomia radical e relatou sobrevida em cinco anos de 96% contra 86%, respectivamente, demonstrando que a preservação da fertilidade é factível e segura. Até o momento,cerca de 2 mil casos de TR foram descritos na literatura com baixas taxas de complicação e excelentes resultados oncológicos e obstétricos.

 Sutura do corpo uterino ao manguito vaginal

Sutura do corpo uterino ao
manguito vaginal

O sucesso na realização da TR vem de sua correta indicação. Diversos critérios de seleção
foram sugeridos, os mais aceitos atualmente estão na Tabela 1. Pacientes nuligestas ou com forte desejo de preservar a fertilidade, com tumor de colo uterino em estágios iniciais menores que 2 cm e tipos histológicos epiteliais, são os casos ideais para a preservação da fertilidade.
Uma avaliação pré-operatória minuciosa deve sempre ser realizada, com exame físico completo e exames radiológicos. A ressonância nuclear magnética tem se mostrado um excelente método para avaliação dos casos com indicação de TR. As imagens sagitais em T2 demonstram com boa acurácia  nodos ressecados, Shepherd identificou uma média de 19 linfonodos e Nick reportou uma média de 18 linfondos. Atualmente, tem sido sugerido que a utilização da biópsia do linfonodo sentinela possa ajudar a detectar com maior acurácia o acometimento nodal através do ultraestadiamento, guiando de forma mais adequada o tratamento.

Tabela 1

A mensuração das margens endocervical e vaginal também deve ser realizada por congelação. Devem ser realizados cortes no sentido longitudinal ao nível da lesão, da ectocérvice para a endocérvice, sendo considerada adequada quando superior a 8-10 mm. Margem endocervical comprometida ou exígua deve ser tratada com ampliação (ressecção discoide), porém essa possibilidade é quase sempre remota. Nessa situação, a indicação passa a ser a complementação com histerectomia para um adequado controle oncológico.

A literatura demonstra que de 10% a 12% das TR são abortadas e convertidas para tratamento
com radioterapia e quimioterapia devido a margem endocervical comprometida, linfonodos positivos ou tamanho tumoral subestimado6,9. Portanto, as pacientes sempre devem ser informadas sobre essas possibilidades antes do ato operatório. Resultados cirúrgicos Dargent, idealizador da técnica de TR vaginal, sugeriu que essa via seja a ideal para o tratamento das pacientes, não havendo necessidade de realizar excisão total do paramétrio, a exemplo do que ocorre na histerectomia radical tipo II. A literatura mostra que as taxas de complicação são semelhantes para as vias vaginal, abdominal ou laparoscópica. Portanto, a escolha pela via de acesso deve ser decidida com base na experiência do cirurgião. Atualmente temos
dado preferência para a via laparoscópica, por associar os resultados oncológicos e obstétricos com excelente recuperação no pós-operatório.

O tempo cirúrgico parece refletir a experiência do cirurgião, com tempos menores diretamente relacionados ao número de intervenções realizadas. Marchiole, em sua série com 118 casos de TR vaginal, apresentou tempo médio de cirurgia de 179 minutos. Ungar, em sua série com 33 casos, teve tempo cirúrgico médio de 226 minutos. O tempo de internação está diretamente relacionado à via de acesso, com média de três dias para a abordagem minimamente invasiva.
As taxas de complicação da TR são relativamente baixas e condizentes com os resultados da
histerectomia radical. Marchiole, num estudo comparativo entre TR e histerectomia radical, não observou diferença significativa entre as taxas de complicação per-operatória (2,5×5,7%) e pós-operatória (21,2×19,4%).

Das 21 séries que avaliaram a TR vaginal, totalizando 1.523 pacientes, foram encontrados 21
casos de sangramento per-operatório, 20 casos de lesão de bexiga e quatro casos de lesão de ureter. Das 28 séries de TR abdominal, com 866 pacientes, foram relatados 13 casos de abscesso cavitário e três casos de lesão de ureter. A estenose de canal cervical após a TR é uma importante complicação, reportada com alguma frequência, podendo haver desenvolvimento de
hematométrio, dor pélvica e impossibilidade de gestação futura. Estima-se que, em média, 10,5% das pacientes desenvolvam estenose cervical após a TR vaginal21. Como medida preventiva para essa complicação,sugere-se, imediatamente após a cirurgia, a introdução de uma sonda de Foley através do istmo, que deve ser deixada no local por cerca de três dias.

Resultados obstétricos

Uma metanálise publicada por Morice demonstrou que as taxas de fertilidade após a TR variaram de 48% a 63%6 . Kim avaliou os resultados obstétricos após a TR e observou que 48% das pacientes engravidaram com alguma forma de tecnologia de reprodução assistida, incluindo fertilização in vitro. Em uma análise retrospectiva de 25 casos de TR realizadas no Serviço de Ginecologia Oncológica do Instituto Nacional de Câncer (Inca), a taxa de gravidez
espontânea observada foi de 18%, com a maioria dos casos tratados com TR vaginal e linfadenectomia pélvica laparoscópica. Acredita-se que as baixas taxas de fertilidade nessa série estejam relacionadas à ausência de um serviço de referência para reprodução assistida. Milliken publicou em 2008 uma revisão sobre os desfechos obstétricos em 790 mulheres submetidas à TR vaginal e relatou 302 casos de gravidez com 190 nascidos vivos. Foi estimado que 63% das
gravidezes após TR resultariam em nascidos vivos.

De acordo com outra revisão publicada por Plante, das 256 gravidezes após TR vaginal 65%
chegaram a termo.  Especialistas em infertilidade são de extrema importância no auxílio
a essas pacientes, e o acompanhamento em conjunto deveria ser uma prática para todas as mulheres submetidas à TR, especialmente aquelas com mais de 40 anos. Como sempre existe a possibilidade de complementação com histerectomia ou radioterapia, as pacientes também
devem ser estimuladas a fazer indução e captação de óvulos antes do procedimento cirúrgico.
As complicações obstétricas após a cirurgia preservadora da fertilidade também são bem relatadas na literatura. A importância do seguimento multidisciplinar dessas pacientes é decorrente das altas taxas de abortamento, sendo de 20% no primeiro trimestre, semelhante ao
que ocorre na população geral, e em torno de 10% no segundo trimestre. Após o primeiro trimestre, o maior risco é a ruptura prematura de membranas, com incidência de 3% a 5% na população geral. Plante identificou a ruptura prematura de placenta como um importante problema nas pacientes submetidas à TR9.

As taxas de prematuridade variam na literatura, porém cerca de 25% dos casos ocorrem com menos de 37 semanas e devem-se basicamente a fatores mecânicos e infecciosos. Até o momento não existe nenhum guideline específico sobre a manutenção da gravidez após a TR. Identificação de infecções do trato genital, antibióticos profiláticos, repouso e uso de corticoide para maturação pulmonar fetal têm sido sugeridos de forma empírica. Como enfatizado por vários autores, deve-se sempre ter em mente que essas pacientes têm gestação de alto risco para incompetência cervical, ruptura prematura de membrana e parto pré-termo.

Alguns cuidados são sugeridos após a realização da TR: aguardar de 6 a 12 meses para engravidar; acompanhamento em conjunto com especialista em gestação de alto risco; cerclagem cervical com 12 a 14 semanas de gestação (caso não realizada previamente); cesariana com 37 a 38 semanas.

Resultados oncológicos

Na revisão publicada por Morice em 2016 com 1.364 pacientes submetidas à TR vaginal foi observada uma taxa de recidiva e de óbito de 4% e 2%, respectivamente. Nos casos de TR abdominal, em 660 pacientes foram relatados 5% de recidiva e 1,3% de óbito. Nos 238 casos tratados com TR laparoscópica foram encontrados 6,3% de recidiva e 1,2% de óbito. Plante reportou uma taxa de recidiva de 4,8% e de mortalidade de 1,6% com uma sobrevida livre de doença de 96% em cinco anos.

Aproximadamente 40% das recidivas após TR vaginal ocorrem no paramétrio e na parede pélvica, possivelmente devido à excisão parametrial insuficiente ou à presença de invasão linfovascular microscópica. Foi reportado que 25% das recidivas ocorrem em linfonodos para-aórticos e/ou supraclaviculares. O seguimento a longo prazo é fortemente recomendado, havendo relatos na literatura de recidiva tardia. Porém, não há clareza se realmente se trata de recidiva ou do surgimento de um segundo tumor primário num epitélio endocervical residual de alto risco. Monitorização das pacientes com DNA HPV pode ser uma conduta interessante.

Conclusão

A preservação da fertilidade cada vez mais tem se tornado um componente importante na manutenção da qualidade de vida de mulheres jovens com diagnóstico de câncer. A traquelectomia radical tem se mostrado uma técnica factível e viável para a preservação da fertilidade em mulheres com câncer de colo uterino em estágios iniciais, com baixas taxas de morbidade e excelentes resultados oncológicos e obstétricos. Futuramente, a conclusão de estudos sobre neoadjuvância e a realização de cirurgias menos radicais (ressecção parametrial mínima e biópsia de linfonodo sentinela) possivelmente irão ampliar os horizontes no tratamento dessas pacientes.

José Augusto Bellotti

Ginecologista oncológico do Hospital Quinta D’Or e cirurgião oncológico do Inca.