Em 2017, o SABCS completou 40 anos e, desde o início, esse simpósio tem a missão de fortalecer o estado da arte em informação sobre câncer de mama (CM). O que começou com um evento regional se tornou o mais relevante nos Estados Unidos para discussão sobre o tema. Em 2016, foram 7.470 inscritos e 1.398 artigos aceitos para apresentação. Abordo, neste artigo, os estudos que em 2017 foram os mais comentados durante as apresentações e que, portanto,
têm mais probabilidade de interferir na prática diária.

Dose-intensidade

Foi apresentada uma metanálise do EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative  Group) na qual dados individuais de 34.122 pacientes portadoras de CM inicial oriundas de 25 estudos foram compilados. O que se encontrou é que, ao encurtar os intervalos entre os ciclos de quimioterapia de 21 para 14 dias, além de aplicar antracíclicos e taxanes de modo sequencial, houve um ganho absoluto em recorrência em dez anos de 4,5%. Esse benefício não foi associado a aumento de toxicidade.

Desse modo, para pacientes que atualmente tenham indicação de tratamento adjuvante contendo antracíclico e taxane, a melhor forma de administração será a cada 14 dias (no período da antraciclina) e que o taxane seja aplicado de maneira sequencial, não concomitante
à antraciclina.

Ablação ovariana (AO) no tratamento adjuvante

O estudo SOFT (Suppresion of Ovarian Fuction Trial) randomizou pacientes pré-menopáusicas para receber apenas tamoxifeno adjuvante ou tamoxifeno associado a AO ou exemestano  associado a AO. O estudo teve como desfecho primário SLD. Foi inicialmente publicado em 2015, com 5,6 anos de seguimento, e não havia benefício de associar a AO às pacientes que recebiam tamoxifeno. No ano passado, foi apresentada uma atualização dos resultados com oito anos de seguimento.

E o que se encontrou foi um benefício absoluto em SLD de 8,7% para pacientes abaixo de 35  anos. Esse benefício foi ainda maior ao se utilizar o exemestano em vez do tamoxifeno.
O estudo TEXT (Tamoxifen and Exemestane Trial) randomizou as pacientes pré-menopáusicas em dois braços, ambos submetidos a AO em associação a tamoxifeno ou exemestano. Os autores analisaram seus dados em conjunto com esses braços do estudo SOFT, sendo analisados os resultados de 4.690 pacientes. A análise combinada de ambos foi inicialmente publicada em 2014, com seguimento de 5,7 anos. Em 2017, no SABCS, foi apresentada a atualização com seguimento de nove anos. Houve uma confirmação dos resultados iniciais no qual associar exemestano a AO conferiu um ganho absoluto de 4% em SLD. Contudo, não foi demonstrado ganho em sobrevida global.

Esse tema sempre traz a discussão de que as pacientes que mais se beneficiam são as mais jovens, nas quais a menopausa precoce mais compromete a qualidade de vida além de  apresentar o maior risco de doenças cardiovasculares. De toda forma, para pacientes de maior risco de recidiva pelo CM, associar a AO à terapia endócrina reduziu de forma significativa esse risco.

Papel das células tumorais circulantes (CTC)

Foi também apresentado um estudo sobre a relação entre a presença de CTC e o risco de recorrência tardia, que foram definidas como recorrências que acontecem cinco ou mais anos após o diagnóstico. A hipótese era que a presença de CTC poderia ser um biomarcador para
esse tipo de recorrência. A população era de pacientes oriundas de outro estudo no qual pacientes Her2 negativas, EC II ou III eram randomizadas para AC – paclitaxel semanal com ou sem bevacizumabe (e terapia endócrina se RH positivos). O estudo teve um resultado negativo
e não houve benefício com o acréscimo do bevacizumabe. Contudo, uma parte dessas pacientes foi recrutada para este “subestudo” no qual amostras de sangue foram coletadas buscando por fatores de recorrência tardia.

Uma das análises foi procurar por CTC. O desfecho primário foi tempo para recorrência, e para
pacientes com RH positivos esse tempo foi 21,7 vezes maior no grupo no qual foram detectadas a presença dessas células. Entre as pacientes nas quais essas células não foram detectadas, a probabilidade de não ter recaída em dois anos foi de 98%. Apesar de ter demonstrado ser um excelente marcador prognóstico, atualmente não há estudos que definam o que deveríamos fazer com essa informação.

Ribociclib Monaleesa -7

A introdução dos inibidores de CDK4/6 ao tratamento  das pacientes com CM metastático receptores hormonais (RH) positivos tem sido um dos grandes avanços dos últimos anos para o tratamento dessa população. Esse estudo buscou responder à pergunta se o inibidor de CDK4/6 ribociclib associado à terapia endócrina em primeira linha aumentaria a sobrevida livre de progressão (SLP) em pacientes na pré ou perimenopausa portadoras de CM avançado RH  positivos, Her-2 negativo, quando comparado a terapia endócrina isoladamente.

O estudo randomizou 672 mulheres para terapia endócrina associada ou não ao ribociclib. Todas as pacientes receberam goserelina. A idade média foi de 43 anos. No seguimento, a mediana da SLP no grupo do ribociclib foi de 23,8 meses em comparação com 13,0 meses para o grupo controle, reduzindo pela metade o risco de progressão. Houve também diferença significativa na taxa de resposta (40,9% vs. 29,7%). Contudo, apesar de eficaz, a associação
com ribociclib conferiu maior toxicidade, e mais interrupções ocorreram no braço do inibidor
CDK4/6, com 75,8% de neutropenia.

Portanto, é mais um medicamento dessa nova classe terapêutica que demonstra ganho em SLD e agora especificamente para uma população de pacientes mais jovens. Mas a toxicidade é superior à associada à terapia endócrina isoladamente, além de ainda não ser disponível no Brasil.

Tempo de trastuzumabe adjuvante

Também foi apresentado um estudo sobre o tempo necessário de trastuzumabe adjuvante paramulheres com CM inicial (12 meses vs. 9 semanas). A população foi de mulheres com CM Her2 positivos (axila histologicamente positiva ou axila negativa com tumor primário maior que 5 mm), e o desfecho primário foi a taxa de sobrevida livre de doença (SLD) em cinco anos, que foi de 90,5% para o braço de um ano vs. 88% para o braço de 9 semanas.

O estudo foi negativo e um ano de terapia com trastuzumabe adjuvante ainda continua sendo
o padrão. Embora a SLD tenha sido estatisticamente inferior a sobrevida global, não foi muito diferente (94,7% vs. 95,9%) e não é estatisticamente significante e talvez não seja clinicamente relevante. O custo do tratamento também foi comentado, mas ao final entendemos que 12 meses de trastuzumabe devem continuar sendo o padrão, especialmente quando a acessibilidade não for uma preocupação.

Acupuntura

Foi também apresentado um estudo randomizado  de fase III no qual a acupuntura  administrada duas vezes por semana durante seis semanas melhorou significativamente a dor e a rigidez nas articulações de mulheres com câncer de mama em estágio inicial que estavam tomando inibidores da aromatase (IA). A dor e a rigidez nas articulações são efeitos colaterais
comuns dos IA e a causa mais frequente de descontinuação do tratamento. Foi então desenhado
esse estudo, no qual 226 pacientes foram randomizadas para três braços.

Um grupo não recebeu nenhuma intervenção (n = 57), outro recebeu acupuntura real (AR) (n = 110) e o outro grupo recebeu acupuntura falsa (AF) (n = 59). Para a AF, as agulhas que eram menores foram aplicadas em locais próximos, mas não nos pontos do corpo que foram identificados como apropriados para o alívio da dor nas articulações relacionadas à terapia. O
desfecho primário do estudo foi “pior dor” em seis semanas, que foram 0,92 pontos mais baixos no braço de AR em comparação e 0,96 no braço de AF.

Das pacientes no braço de AR, 58% apresentaram uma redução clinicamente significativa na pontuação da “pior dor”, em comparação com 31% para as pacientes no braço de AF e 30% para aquelas que não receberam tratamento. As dificuldades que podem acontecer são relacionadas a técnica e especialistas adequados. Também não ficou claro se o tratamento precisaria ser
continuado durante todo o tempo de uso do IA.

Contudo, é um estudo metodologicamente elegante e importante para a aderência ao  tratamento, representando uma forma não farmacológica de tratamento da dor e rigidez articular para pacientes em uso de IA, com mínimos efeitos colaterais.

 

Preservação da fertilidade

Cada vez mais pacientes que ainda não têm prole definida são acometidas por CM, e a  possibilidade de falência ovariana após a quimioterapia pode comprometer o planejamento familiar dessas mulheres. Alguns estudos demonstraram que o uso de um análogo do hormônio de liberação de gonadotrofina (LHRH) em mulheres jovens submetidas a quimioterapia poderia ajudar a preservar a função ovariana e a fertilidade.

Em 2017, foi apresentada uma metanálise com cinco estudos randomizados contendo 873 pacientes que receberam quimioterapia adjuvante associada ou não ao LHRH.  Aproximadamente dois terços das mulheres tinham menos de 40 anos. Quase todas as pacientes foram tratadas com quimioterapia à base de antraciclina. A falência ovariana foi definida por parâmetros clínicos e laboratoriais.

A taxa de falência ovariana foi de 14,1% no grupo que recebeu o análogo e de 30,9% no grupo
controle. Houve mais pacientes que conseguiram engravidar (10,3%) no grupo do análogo do que no grupo controle (5,5%), sem nenhum comprometimento em qualquer desfecho de sobrevida representando uma opção válida para pacientes que estão iniciando quimioterapia adjuvante para CM e que estão interessadas em preservar a função ovariana.

Médica oncologista da NeOH, Grupo Oncologia D’Or