O Instituto Nacional de Câncer (INCA),órgão do Ministério da Saúde do Brasil voltado a ações nacionais integradas para o controle e a prevenção da neoplasia, estimava que a partir de 2010 aproximadamente 500 mil novos casos de câncer seriam diagnosticados no Brasil. Em 2012, foram 14,1 milhões, podendo atingir 21 milhões de casos em 2030. Só nos Estados Unidos, mais de 100 mil pessoas ao ano são diagnosticadas com câncer antes dos 45 anos de idade e até 2030 é provável que esse número dobre. Aproximadamente 1 em cada 400 adultos será sobrevivente de câncer devido aos diagnósticos cada vez mais precoces e à evolução dos diversos tipos de terapia, aumentando as taxas de cura e de sobrevida.

A qualidade de vida dessas pessoas não só durante como também após o tratamento oncológico é cada vez mais relevante. Por isso, entre tantas coisas, a preservação da fertilidade deve ser considerada e incentivada para todos os pacientes. Segundo a Associação Americana de Oncologia Clínica (ASCO), a necessidade de métodos para a preservação da fertilidade deve ser abordada sempre que um tratamento com potencial de afetar a fertilidade do indivíduo for indicada. Em 2013, na atualização do seu manual de condutas, a ASCO orientou que a abordagem exige uma integração multidisciplinar e completa das opções disponíveis para os pacientes em risco de comprometer sua fertilidade com algum tipo de tratamento oncológico. O foco na doença releva o risco de a eventual disfunção reprodutiva, ou atraso no início do tratamento, piorar a doença. Esses são obstáculos a serem enfrentados e esclarecidos aos portadores desse infortúnio, até porque em homens não há nenhum atraso no tratamento oncológico e, em mulheres, um tempo máximo de 30 dias de espera, uma vez que esses procedimentos já não dependem mais da fase do ciclo menstrual para serem iniciados.

Os métodos de preservação da fertilidade não prejudicam o sucesso do tratamento oncológico e não há evidências de que causem qualquer efeito adverso ou aumentem o risco materno ou fetal numa possível gestação futura. Ao contrário, pode ocorrer redução de 30% a 50% na probabilidade de um paciente que sobreviveu a um câncer ter um filho, devido aos tratamentos e ao aumento de estado metabólico e disfunção hipotalâmica.

Como não há terapia ideal que garanta a fertilidade após o tratamento oncológico, várias modalidades devem ser avaliadas e combinadas, de acordo com o tipo de doença, o tipo de tratamento, a idade do paciente, a presença e a opinião do parceiro e se o tratamento pode ou não ser adiado. Há maior risco de infertilidade – superior a 80% – após o tratamento de tumores pélvicos e testiculares por radioterapia, linfoma de Hodgkin em estágios avançados com acometimento pélvico, quimioterapia pós-BMT e irradiação total do corpo. Já o menor risco de infertilidade – inferior a 20% – é observado em tumores de Wilms, linfoma de Hodgkin em seus estágios iniciais e tumores cerebrais tratados com dose de radioterapia menor que 24 Gy. São considerados de médio risco os linfomas não Hodgkin, osteossarcoma, sarcoma de Ewing não metastático, neuroblastoma, linfoma de Hodgkin em estágios avançados, leucemia mieloide aguda e tumores cerebrais submetidos a radioterapia superior a 24 Gy.

No diagnóstico de um tumor maligno, o médico deve esclarecer o paciente quanto ao impacto da doença sobre a sua qualidade de vida e sobre o prejuízo à fertilidade. Expor as possíveis intervenções e opções disponíveis para a preservação da função reprodutiva é essencial. A fertilidade pode ser preservada através da criopreservação de tecidos, gametas ou embriões. Para o combate dos efeitos deletérios dos homens em fase reprodutiva, basta a presença de espermatozoide no sêmen ejaculado para criopreservação do material, com facilidade técnica e prognóstico favorável para obtenção de gravidez futura.

A fisiologia reprodutiva das mulheres é mais complexa e as opções para preservação são várias, com resultado não tão satisfatório e definido quanto para os homens. As opções envolvem o congelamento de embriões, técnica bem estabelecida mas limitada pela necessidade de uma união estável; o congelamento de óvulos, também bem estabelecida mas com resultados ainda incertos devido ao pouco tempo da implementação da técnica como prática clínica usual; e o congelamento de tecido ovariano, que teria a vantagem de restabelecer a atividade reprodutiva da mulher de uma forma mais duradoura e eventualmente até mais efetiva, porém os resultados obtidos tanto pelo enxerto desse tecido como a produção de óvulos a partir dele estão longe de garantir resultados satisfatórios.

Essas técnicas podem ser oferecidas uma a uma ou em conjunto, e é possível até mesmo a realização de todas num mesmo caso. A indicação passará pelo tipo de tumor, estratégia de tratamento, fase da vida reprodutiva do paciente e, principalmente, pela opção da pessoa a ser tratada.

Existe ainda a opção química com o bloqueio da atividade ovariana que pode ser utilizada em situações especiais, quando não há tempo ou opções para o tratamento. O mais importante é que a abordagem deve ser multidisciplinar por envolver diversas alternativas e, normalmente, o indivíduo não está nem apto nem preparado para debatê-las. A função do médico oncologista é fundamental para informar a possibilidade da preservação da fertilidade, em um momento agudo quando o paciente está mais preocupado com a sua sobrevivência do que com o futuro da sua vida. Ao médico especialista nos tratamentos de fertilidade cabe informar de forma clara as estratégias possíveis que podem ser adotadas. Os profissionais de apoio, como enfermagem, assistentes sociais e psicólogos, também exercem papel fundamental para o esclarecimento e o suporte da pessoa a ser tratada.

O conceito de reserva folicular ovariana é responsável por refletir o potencial número de óvulos que a estimulação ovariana é capaz de produzir e, portanto, criopreservar, sendo esse o alicerce para o planejamento dos protocolos de indução a ser implantados. O hormônio anti-mülleriano (AMH), que surge na puberdade e é produzido pelas células da granulosa dos folículos pré-antrais e antrais, pode ser um excelente preditor da reserva folicular ovariana, tanto antes do tratamento quando depois, para monitorar a função reprodutiva após o tratamento. A contagem dos folículos antrais ao ultrassom transvaginal é capaz de informar a atividade ovariana do momento, no ciclo atual, e tem um íntima relação com a resposta à estimulação ovariana.

Quando há interesse em discutir a preservação da fertilidade, a abordagem deve ser feita antes do início do tratamento. Com isso, os pacientes podem ser encaminhados aos especialistas em reprodução humana para a discussão das possibilidades o mais cedo possível. As discussões sobre uma eventual gravidez futura devem ser documentadas no prontuário médico para que essas informações possam ser utilizadas no momento oportuno.

Pacientes homens

A criopreservação de sêmen é um método eficaz, oferecido ao homem adulto a ser submetido a tratamentos que afetem sua fertilidade. A proteção gonadal hormonal é ineficaz para preservar a fertilidade, não sendo recomendada nessas situações. Outros métodos, como a criopreservação de tecido testicular e reimplante ou enxerto, devem ser abordados em ensaios clínicos e protocolos experimentais.

Antes de iniciar a quimioterapia, os homens devem ser avisados sobre o risco do comprometimento da sua fertilidade. Deve haver a recomendação da coleta de material antes do início do tratamento oncológico, tanto em virtude da preservação da qualidade como da integridade do DNA. Isso porque, mesmo que não haja um comprometimento
da contagem e da mobilidade dos espermatozoides, o sêmen após o início do tratamento oncológico não apresentará a mesma qualidade.

Pacientes mulheres

A criopreservação de embriões é bem estabelecida e tem sido rotineiramente usada para armazenar os embriões excedentes após a fertilização in vitro. Porém, a necessidade de união estável possibilita sua execução em um número restrito de casos. A criopreservação de oócitos não fertilizados é uma opção, especialmente para as pacientes que não têm um parceiro e não desejam usar doador de esperma, mas as objeções religiosas ou éticas para congelamento podem também ser uma barreira frequente. A sua realização exige centros com vasta experiência. Esse procedimento deixou de ser considerado experimental pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva em outubro de 2012.

Protocolos de estimulação ovariana mais flexíveis para a coleta de óvulos já estão disponíveis. O tempo desses procedimentos já não depende da fase do ciclo menstrual. Na maioria dos casos, a estimulação pode ser iniciada em qualquer fase do ciclo, diferentemente de modelos antigos, em que o estímulo ovariano começava obrigatoriamente no início do fluxo menstrual. Agora é possível programar a coleta dos óvulos para a finalidade de criopreservação independentemente do dia do ciclo.

A transposição do ovário, ooforopexia, deve ser sugerida nas situações em que a radiação pélvica é
o tratamento, mas as pacientes devem estar cientes de que nem sempre é bem-sucedida. O procedimento, que envolve uma cirurgia laparoscópica ginecológica, deve ser realizado próximo ao período do tratamento radioterápico.

A supressão do ovário com análogos de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRHa) tem eficácia não comprovada, normalmente é como um método de preservação de fertilidade com ressalvas. A seu favor estão a praticidade e a pouca invasibilidade, além de outros benefícios clínicos, como a redução de sangramento vaginal, que pode aumentar em função da plaquetopenia pós-QT. Os riscos possíveis da sua utilização envolvem a perda óssea e clinicamente as ondas de calor, fogachos, próprios da inatividade ovariana, assim como eventuais interferências na resposta da quimioterapia em tumores sensíveis ao estrogênio.

A criopreservação de tecido ovariano e com posterior enxertia não requer a estimulação do ovário ou a maturidade sexual, portanto, pode ser o único método disponível nas meninas antes da menacme. É uma técnica experimental e deve ser realizada apenas em centros capacitados, com protocolos rígidos e linha de pesquisa aprovados pelos comitês pertinentes.

Considerações especiais

O tema é tão complexo que é importante fazer outras considerações de preocupação especial. Tumores
de mama e ginecológico costumam ser neoplasias sensíveis ao estrogênio, e o aumento de seus níveis, inclusive na gravidez, pode aumentar o risco de recorrência da doença. Os protocolos de estimulação do ovário alternativos, usando inibidores da aromatase, são mais seguros, não havendo evidência de aumento do risco da recidiva do câncer.
É importante ainda ressaltar que toda a equipe deve estar apta para discutir a infertilidade e o risco potencial da terapia. A abordagem deve ser precoce e clara em cada etapa. Os pacientes devem estar alocados nos registros e estudos clínicos, desde que consintam. É fundamental o breve direcionamento do paciente a um especialista em reprodução e, nos momentos em que o assunto for tratado com desinteresse, é recomendada a sugestão de uma avaliação
psicológica. A equipe deve sugerir métodos estabelecidos de preservação da fertilidade (do sêmen ou criopreservação
dos óvulos) para crianças menores pós-puberdade, com consentimento do paciente e dos pais ou responsáveis. Para as crianças pré-púberes as únicas opções de preservação da fertilidade seriam a criopreservação ovariana e testicular, que estão em fase de pesquisa avançada mas não estão disponíveis na prática, e portanto devem ser gerenciados exclusivamente nos centros de pesquisa. Desde a publicação em 2006 das orientações da ASCO voltadas para os profissionais de saúde que cuidam de pacientes adultos e pediátricos com câncer
– ou seja, os médicos oncologistas, os radioterapeutas, os oncologistas ginecológicos, os urologistas, os hematologistas, os oncologistas pediátricos, os cirurgiões, além de todo o grupo de apoio –, o número de novos agentes e classes de agentes terapêuticos tem se expandido significativamente. Ainda há pouca informação disponível sobre o impacto dessas pessoas sobre a fertilidade em qualquer nível de evidência para a grande maioria dessas modalidades.
Nenhum paciente deve ser excluído, por qualquer motivo, incluindo idade, prognóstico, status socioeconômico ou paridade. A preservação da fertilidade deve ser considerada e incentivada para todos esses pacientes, independentemente das fronteiras financeiras ou de seguros de saúde.

Para saber mais sobre o tema, veja íntegra do protocolo da ASCO no link: www.asco.org/guidelines.

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Diretor da Clínica Monteleone e coordenador técnico do Centro de Reprodução Humana do Hospital das Clínicas de São Paulo